腹 部（一）
　　肚脐
　　腹部里面的重要器官：消化器官：胃、肝、胰、小肠（十二指肠、空肠、回肠）、大肠(盲肠、结肠、直肠)；
　　生殖器官：（男）前列腺、精囊；（女）卵巢、子宫、输卵管、
　　
　　
　　女性盆腔器官
　　
　　
　　参考资料：
　　腹部局部解剖（21学时）
　　一、概述
　　1.腹部的境界，体表标志，腹部分区及主要脏器的体表投影。
　　2.腹壁皮肤及浅筋膜的特点，浅静脉的流注方向。浅动脉和皮神经的分布特点。腹壁的构造。
　　二、腹前外侧壁
　　1.腹前外侧壁的构造与层次，外科切口与腹壁层次的关系。
　　2.腹壁固有筋膜的形成。该部三层扁肌的名称、位置、层次关系、起止、肌纤维走行、神经支配及作用。腹横筋膜、腹膜外脂肪，腹膜壁层的位置关系。
　　3. 腹直肌鞘的形成，腹直肌的位置、形态、起止、神经支配及作用。
　　三、腹股沟区及阴囊
　　1. 该区的境界与层次。
　　3.腹股沟管的位置、构成、体表投影及内容，腹股沟区的薄弱处与
　　 疝形成的关系。
　　3. 阴囊、睾丸和精索的层次结构。
　　四、腹膜及腹膜腔
　　1. 腹膜的配布及腹膜腔的形成。
　　2. 腹膜形成的结构——主要脏器的韧带、网膜和系膜的构成及内容。
　　3. 腹膜与脏器的关系，腹膜反折形成的隐窝、陷窝和皱襞。
　　4. 腹膜腔分区的概念、间隙的名称和划分。
　　五、结肠上区
　　1.腹腔上部诸器官的位置关系及血管、神经的分布规律。
　　2.胃的形态结构特点，幽门、贲门的位置，胃的血管供应、淋巴引流及神经分布特点。
　　3.十二指肠的分部、位置及与腹膜的关系，十二指肠乳头的位置、形态以及十二指肠悬韧带的形成。
　　4.肝的外形特点、毗邻和固定装置，肝十二肠韧带的形成、内容及排列关系，Glission系统和肝静脉系统在肝内的分布，肝的分叶、分段和临床意义。
　　5.胆囊的形态、位置和胆囊动脉及类型，肝外胆道的构成、行程、分段与毗邻，胆囊及肝外胆道的变异及临床意义。
　　6.胰的位置、形态、分部、胰管的形成和走行以及与周围诸器官的关系。
　　7.脾的部位、形态及固定装置，脾蒂的形成及内容。
　　8.网膜囊与网膜孔的位置及毗邻关系，膈下诸间隙的位置及临床意
　　 义。
　　六、结肠下区
　　1.空、回肠的长度、位置和毗邻关系，其形态结构方面的区别，小肠系膜内血管的分布特点。
　　2.盲肠的形态与位置关系。阑尾的位置、根部体表投影、阑尾系膜与血管的关系。
　　3.结肠的位置及形态特征，其各部的血管供应和神经分布。
　　4.门静脉的组成、属支、分型和毗邻关系，门腔静脉间的侧支循环
　　 途径。
　　5. 系膜窦与结肠旁沟的形成。
　　七、腹膜后间隙
　　1.腹膜后间隙的概念、范围、分区及各区内的器官位置。
　　2.肾的位置、毗邻、肾蒂的组成、肾段的概念及肾血管的变异，肾的被膜，肾门和肾内结构，肾上腺的位置、形态和供血。
　　3. 输尿管的行程和狭窄部位。
　　4. 腹主动脉的位置、行程、分支名称和分布。
　　5. 下腔静脉的位置与属支，精索内静脉的行程和注入关系。
　　6. 腰交感干的位置。
　　八、腹后壁
　　1.腹后壁的境界与标志。
　　2.腰背部筋膜的形成及诸肌的名称、位置、形态、起止、神经支配及作用。该区血管和神经的分布。
　　3. 腹后壁的层次结构及临床意义。
　　腹部
　　概述
　　一、境界与分区
　　腹部的上界为胸廓下口及膈，下界为骨盆上口及界线。该局部可区分为腹腔和腹腔脏器二部分；腹腔又区分为腹壁和膈；腹壁借腋前、后线区分为前、外和后壁，其中后壁为腰部；腹腔脏器又分为被腹膜包被突入腹腔的浆膜性脏器即腹膜腔及其脏器(变形较大的脏器)；及被腹膜覆盖并埋藏于后腹壁脂肪中的腹膜后隙及其脏器。实际中的腹部仅是层次极明显的三个部分，即由浅入深为：腹前外侧壁；腹膜腔及其脏器；腹膜后隙及其脏器。
　　二、表面解剖
　　脐是腹部的重要标志之一：
　　1、位于腹部正中线。
　　2、上、下延伸即为腹前壁的白线。
　　3、平第十胸神经。
　　4、与右髂前上棘连线的中、外1/3点为阑尾的体表投影。
　　5、与剑突连线的中点为幽门平面，是腹腔脏器及其血管集中部位。
　　6、平面以下浅筋膜分为浅深两层。
　　7、平腹直肌最低一腱划。
　　
　　腹部
　　腹部位于胸部和骨盆之间，其上界可触及的体表标志有剑突、肋号；下界有耻骨联合上缘、耻骨结合、髂前上棘和髂嵴，还有张于髂前上棘和耻骨结节间的腹沟韧带。
　　腹部包括腹壁、腹腔和腹腔器官。腹壁以腋后为界分为前方的腹前外侧壁和后方的腹后壁。腹腔的顶为膈所封闭，借之与胸腔分离，向下经骨盆入口续于盆腔。腹腔器官包括消化器官的大部、部分泌尿器官及脾等，由于膈穹向胸腔膨隆，所以一些腹腔器官（如肝、胃、肾等）的上部与胸部相重叠。另外，一些器官（如小肠、乙状结肠）部分经骨盆上口落入盆腔中。
　　为了便于描述腹腔脏器的位置和进行体表触摸，常将腹部以两条水平线和两条垂直线划分为九个区。上水平线为通过两侧肋弓最低点的连线，下水平线是通过两侧髂嵴最高点的连线。两条垂直线分别通过两侧腹股沟韧带的中点。九个区的名称是：腹上区和左、右季肋区；脐区（腹中区）和左、右腰区；腹下区和左、右腹股沟区（图8-1）。
　　
　　图8-1　腹部的分区
　　第一节　腹前外侧壁
　　一、腹前外侧壁层次
　　腹前外侧壁是腹部手术的入路部位，了解它的层次和结构特点在医学实践中具有重要意义。
　　1．皮肤
　　腹前外侧壁皮肤薄而有弹性，易与深部的组织分离。除腹股沟区皮肤移动性较小外，其余则有较大的移动性，以适应腹、盆部脏器容积的变化。腹部中点稍下方为脐，为胎儿与母体联系的脐动、静脉以及卵黄囊管和脐尿管等结构所通过。胎儿娩出脐带脱落后，脐的局部封以致密的结缔组织板，叫做脐筋膜，向深部直接与腹膜壁层相连，形成了腹壁最薄弱的部位，也是疝的好发部位。
　　2．浅筋膜
　　由脂肪组织和疏松结缔组织构成。脐平面以下，浅筋膜可分为两层。浅层为脂肪层，叫做Comper氏筋膜，由脂肪组织构成，厚度因人的胖瘦而异，向下与股部浅筋膜相延续；深层为膜性层，由疏松结缔组织构成，叫做Scarpa氏筋膜，在中线处与腹白线相愈着，向下在腹股沟韧带下方约一横指处附着于股部的阔筋膜而形成盲囊，但向内下方经耻骨联合和耻骨结节间续于会阴浅筋膜（Colle氏筋膜）。所以，当尿道环部损伤尿外渗时，尿液通过会阴浅筋膜与深筋膜间的间隙扩散，可向上达于腹壁Scarpa氏筋膜的深面，但却不能越过前正中线，也不能下达于股部。
　　（一）浅动脉
　　腹前壁下半部有两条较大的浅动脉，即在股前部解剖中已经寻找过的腹壁浅动脉superficialepigastric artery和旋髂浅动脉superficial iliac circumflexartery，均起自股动脉，前者上行越过腹股沟韧带走向脐部；后者分布髂前上棘附近。由于这些浅动脉走行于浅筋膜的浅、深层之间，故在此部切取带血管蒂的皮瓣时，宜保留足够的浅筋膜组织。此外还有来自肋间动脉、肋下动脉、腰动脉等的细小分支。（图8－2）
　　
　　图8-2腹前外侧壁的浅血管
　　（二）浅静脉
　　腹前壁的浅静脉甚丰，互相吻合成网，尤以脐区最发达（图8－2）。脐以上的浅静脉经腹外侧部的胸腹壁静脉汇入胸外侧静脉，再汇入腋静脉。脐以下的浅静脉经腹壁浅静脉和旋髂浅静脉汇入于大隐静脉，回流于股静脉，从而沟通了上、下腔静脉系的血液。脐区的浅静脉与深部的腹壁上、下静脉之间有吻合，此外还与门静脉的属支附脐静脉相吻合。所以当门脉高压症时，门静脉的血液可经脐周的静脉网回流，致使脐周静脉怒张、弯曲，貌似希腊海蛇女神的卷发，故称海蛇头。
　　（三）浅淋巴管
　　脐以上的浅淋巴管注入腋淋巴结；脐以下者注入腹股沟浅淋巴结；肝脏的淋巴管可沿肝圆韧带至脐。
　　（四）皮神经
　　来自第7－11肋间神经、肋下神经和髂腹下神经。它们都发出外侧皮支的前皮支。外侧皮支在腋中线穿深筋膜浅出；前皮支在前正中线旁开2－3厘米处穿腹直肌鞘前层浅出。
　　腹前外侧壁皮肤的感觉神经分布呈现明显节段性。第7肋间神经分布于剑突平面，第10肋间神经分布脐平面，第1腰神经前支分布于腹股沟韧带的上方（图8－3），所以当胸椎或脊髓胸段发生病变时可从腹壁感觉障碍的平面来判定病变的部位。但每一神经分布区域的皮肤同时还受其上、下邻近神经的支配。如脐平面主要受第10肋间神经分布，但也有第9和第11肋间神经支配。因此只有当胸髓或胸神经损伤三个节段以上时，才产生一个节段皮肤的感觉消失。
　　
　　图8-3 腹前壁的神经
　　3．深筋膜
　　腹前外侧壁的深筋膜与此部位的阔肌分层相适应也分为若干层，覆盖于肌肉的表面或充填于相邻的两层肌肉之间，并衬于最内层肌肉的内面。一般临床上计算腹壁层次时，只计数表面的腹外斜肌筋膜和最内面的贴于腹横肌内面的腹横筋膜。
　　4．腹前外侧壁肌
　　腹前外侧壁肌由紧靠前前正中线两侧纵行排列的腹直肌和两侧的三层阔肌组成（8－4）。
　　（一）腹前外侧壁各肌的起止和作用。
　　
　　图8-4腹前外侧壁的肌肉
　　　 肌肉 起点 止点 作用 神经支配 腹直肌 第5－7肋软骨和剑突前面 耻骨嵴和耻骨联合前面 脊柱前屈，胸廓下降，增加腹压 第5－11肋间神经、肋下神经 腹外斜肌 下8肋骨外面 髂嵴前部、耻骨联合并形成腹股沟韧带；借腱膜止于腹白线 增加腹压，使脊柱前屈、侧屈及回旋 第5－11肋间神经肋下神经
　　髂腹下神经和髂腹股沟神经（L1） 腹内斜肌 腰背筋膜、髂嵴、腹股沟韧带外侧1／3 借腱膜止于腹白线和下3肋；下部肌纤维形成提睾肌 腹横肌 腰背筋膜、髂嵴、腹股沟韧带外侧1／2 借腱膜止于腹白线，下部纤维形成提睾肌
　　
　　（二）腹直肌和腹直肌鞘
　　腹直肌rectus abdominis位于前正中线两侧，居腹直肌鞘内。为上宽下窄的长带状肌，有3－4个腱划（多数位于脐上）将肌分为4－5个肌腹，是发生过程中肌节愈合的遗痕。腱划与腹直肌鞘前层愈合紧密，但不与鞘的后层粘连。
　　腹直肌鞘sheath of rectus abdominis由腹部三层阔肌的腱膜包被腹直肌而形成，其中腹内斜肌腱膜分为前、后两片，分别包被于腹直肌的前后面，即前片与腹外斜肌腱膜构成腹直肌鞘前层，后片与腹横肌腱膜构成腹直肌鞘后层，后层的上份还有腹横肌的肌质部参加，但后层并不完整，在脐下约4－5厘米处缺如，形成一个弧形游离缘，叫做弓状线（半环线）。弓状线以下部分腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。三层腹阔肌的腱膜在弓状线下方均从腹直肌前面跨过参与腹直肌鞘前层的构成（图8－5）。
　　
　　图8-5腹直肌鞘
　　两侧腹直肌鞘的纤维在腹部正中线互相交织，形成白线lineaalba。白线中部为脐环。自脐向上的白线较明显， 宽约1厘米，脐以下因两侧腹直肌互相靠拢而变窄。白线组织坚实且血管少。
　　（三）腹阔肌
　　从浅向深由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层组成。腹外斜肌obliquusexternus abdominis的纤维方向由外上斜向内下，在距腹直肌外缘约一横指处移行为腱膜，形成半月线。腹内斜肌obliquusinternus abdominis的纤维方向与腹外斜肌并叉，由外下斜向内上，但其下部纤维几近水平，在腹直肌外侧缘处移行为腱膜。腹横肌transversusabdominis纤维由后外向前内平行，也在腹直肌外侧缘处变为腱膜，但其上部肌纤维在腹直肌后方向内侧延伸参与构成腹直肌鞘后层。由于三肌的纤维交织排列，增加了腹壁的强度。
　　5．腹横筋膜transverse fascia
　　为深筋膜的最内层，是腹内筋膜衬于腹横肌深面的部分，上与膈下筋膜相续，后方连于髂腰筋膜，向下附着于髂嵴内缘及腹股沟韧带，并在腹股沟韧带中点上方随精索突出形成漏斗状的腹环。
　　6．腹膜外组织
　　为充填于腹膜壁层和腹横筋膜之间的脂肪层，向后与腹膜后腔的疏松结缔组织相续。
　　7．腹膜壁层
　　详见本章第二节。
　　二、腹股沟区
　　腹股沟区为腹下部外侧的三角区，左右各一。上界为两侧髂前上棘的连线，下界为腹股沟韧带，内侧界为腹直肌外侧缘。此区由于有精索或子宫圆韧带通过致使腹壁肌肉留有裂隙。即腹内斜肌、腹横肌的下缘内侧部游离，不与腹股沟韧带相连，而且腹外斜肌肌质部移行于腱膜，并生有裂隙，当人体站立时，此区比腹壁其它部分承受较大的压力，所以是疝的好发部位。
　　1．层次
　　（一）皮肤
　　（二）浅筋膜 分为浅层的Comper氏筋膜和深层Scarpa氏筋膜两层。
　　（三）腹外斜肌筋膜和腱膜（图8－6）
　　
　　图8-6 腹外斜肌腱膜
　　腹外斜肌在此区移行为腱膜，下缘形成一条外侧附着于髂前上棘，内侧附着于耻骨结节的向后上方卷曲增厚的边缘，叫做腹股沟韧带inguinalligament。在耻骨结节的外上方，腱膜形成一个三角形裂隙叫腹股沟管浅环superficialinguinal ring或皮下环。其内侧脚附着于耻骨联合，外侧脚附着于耻骨结节。外侧脚的部分纤维向内侧翻转，经内侧脚的后方参与腹白线的构成，叫做反转韧带reflectedligament.。此外，腹股沟韧带内侧端一部分纤维向下后方反转附着于耻骨梳，叫做腔隙韧带lacunarligament。覆于耻骨梳的筋膜叫耻骨梳韧带（Cooper氏韧带）。这些韧带在疝修补术时具有重要意义。腹外斜肌筋膜覆于腹外斜肌腱膜表面，二者愈合甚紧密不易分离，但在皮下环处，可见其从两脚之间跨过，并包被于精索的表面形成精索外筋膜。
　　（四）腹内斜肌和腹横肌下部纤维（图8－7）
　　腹内斜肌和腹横肌下部纤维多互相愈着，尤其在下缘处难于分离，从髂前上棘和腹股沟韧带外侧部起始后呈拱形向下内侧行，历经精索的前方、上方跨过，移行为腱膜，叫做腹股沟镰inguinalfalx，经精索后方抵止于耻骨梳。所以腹内斜肌和腹横肌的游离下缘，构成腹股沟管前壁的一部分、上壁以及后壁的一部分。部分纤维随精索下降，形成包绕精索和睾丸的肌肉襻叫做提睾肌。
　　（五）腹横筋膜
　　腹横筋膜在腹股沟区较致密，其内侧部构成腹股沟管的后壁。在腹股沟韧带中点上方约1.5厘米处，该筋膜呈漏斗状突出包在精索表面叫做精索内筋膜。漏斗的上口即构成腹股沟管深环deepinguinal ring，位于腹壁下动脉的外侧。
　　腹横筋膜的深面依次为腹膜外组织和腹膜壁层。
　　
　　图8-7 腹股沟区的韧带
　　2．腹股沟管
　　腹股沟管inguinal canal是位于腹股沟韧带内侧半上方的肌肉裂隙，是胚胎时期睾丸或子宫圆韧带下降时所遗留的通道。
　　（一）腹股沟管的管壁和开口
　　腹股沟管可以理解为具有典型的上、下、前、后四壁和内、外两口的管形结构，居于腹股沟韧带上方的内侧半。腹外斜肌腱膜构成管的前壁及外口；外口即浅环或称皮下环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的三角形裂隙。腹外斜肌腱膜下缘卷曲增厚的部分一腹股沟韧带构成管的下壁；腹横筋膜构成管的后壁和内口，内口即深环或叫腹环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处。腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘主要构成上壁，其外侧份则加强由腹外斜肌腱膜构成的前壁，而其内侧份一腹股沟镰则加强由腹横筋膜构成的后壁。
　　由于腹股沟管是斜行的肌肉和腱膜裂隙，所以当腹压增加时管的前后壁则被压扁而互相靠近。由于腹阔肌收缩，腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘变得平直，从而使上壁向下壁（腹股沟韧带）靠拢，管的口径变小。同时，腹横肌收缩带动其深面的腹横筋膜形成的深环向外上方移动，环口缩窄，使腹腔内容不致从腹股沟管疝出。但在腹肌发育薄弱伴有长期腹压增加（如慢性咳嗽）时，则腹腔内容可经此薄弱区疝出。
　　（二）腹股沟管的内容
　　男性腹股沟管有精索通过，精索由输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛和淋巴管、腹膜鞘突的残余部分等组成。在腹股沟管深处腹横筋膜复于精索表面下降，称为精索内筋膜；来自腹内斜肌和腹横肌弓状下缘的肌纤维也随精索下降，形成包绕精索和睾丸的网状细肌束，叫做提睾肌；当精索通过腹股沟管浅环的裂隙时，腹外斜肌筋膜又包在提睾肌的周围形成精索外筋膜。输精管在精索中位于精索动、静脉的内后方。女性子宫圆韧带出腹股沟管后即分散为纤维结构，止于耻骨结节和大阴唇的皮下组织。
　　（三）腹股沟管的成因（图8－8）
　　在胚胎早期睾丸原基位于脊索的两侧，居于腹后壁腹膜和腹横筋膜之间。由于腹膜囊向颅侧推移，其尾侧部分形成成对的鞘突，位于将来发育成阴囊的部位。睾丸尾侧端生有胚性结缔组织构成的睾丸引带，随鞘突下降直抵阴囊底部。随着胚胎的生长睾丸引带相对缩短而牵引睾丸逐渐向尾侧移位。至胚胎第三个月时睾丸下降到髂窝内，七个月时下降到腹股沟管深环处。一般在出前降入阴囊内，此时鞘突形成鞘膜囊包被睾丸形成固有鞘膜的脏层（直接被覆于睾丸外膜的表面）和壁层，鞘突与腹膜囊相连接的部分则闭锁成鞘韧带。如在发生过程中由于某种因素的影响睾丸停留于腹后壁或下降的中途，称为隐睾症。又如鞘突未闭，鞘膜囊腹膜腔相通致使腹膜腔内液体蓄积于鞘膜囊内而形成鞘膜积液，或腹腔内容物沿开放的鞘突疝出，形成先天性腹股沟斜疝。由于一般右侧睾丸下降速度较左侧者慢，鞘突闭合的时间也晚，故右侧先天性斜疝多于左侧。
　　
　　图8-8 睾丸下降过程
　　（四）腹股沟疝
　　腹股沟区由于先天性鞘膜和后天腹部肌肉组织发育薄弱等内因，加以腹压增加等外因，使腹腔内容（如肠袢、大网膜等）经薄弱的腹壁疝出而构成腹股沟疝。其中经腹股沟三角直对腹股沟浅环疝出者叫腹股沟直疝。历经腹股沟管深环、腹股沟管、腹股沟管浅环疝出者叫做腹股沟斜疝。其中疝入未闭锁的鞘膜囊者，叫先天性斜疝。而鞘突已闭锁，腹腔内容物经腹股沟管全程疝出者，叫后天性斜疝。
　　（五）腹股沟三角
　　腹股沟三角inguinaltriangle 又叫海氏三角Hesselbach’s triangle。由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带围成。三角的底（深面）是腹横筋膜和腹股沟镰，浅面正对腹股沟管浅环。肌肉发育薄弱的人腹直肌细窄，腹股沟三角扩大，当腹压增加时易形成直疝。
　　三、腹前外侧壁的神经、血管和淋巴管
　　1．腹前外侧壁的神经
　　分布于腹前外侧壁的神经为第7-12胸神经的前支以及来自腰丛的髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。（图8-3、8-9）
　　（一）7-12胸神经前支
　　第7-11胸神经前支叫做肋间神经interostal nerves。第12胸神经前支叫做肋下神经subcostalnerve。在胸廓下缘分别由各相应的肋间隙或第12肋前端进入腹壁，在腹横肌和腹内斜肌之间斜向内下方走行至腹直肌的外侧缘处进入腹直肌鞘。这些神经除支配腹前外侧壁诸肌外，在腹直肌鞘内还向前发出前皮支，穿过腹直肌和腹直肌鞘前层分布于腹前壁的皮肤。在腋中线附近还发出外侧皮支，分布于腹外侧部皮肤。
　　（二）髂腹下神经
　　髂腹下神经iliohypogastricnerve(T12L1)起于腰丛，从腰大肌外缘穿出后行于腹横肌与腹内斜肌之间至骼前上棘内侧2-3厘米处穿过腹内斜肌，行于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间至腹股沟管浅环上方穿过腹外斜肌腱膜，分布于耻骨联合上方的皮肤。该神经支配行程沿途的腹前外侧壁肌。
　　（三）髂腹股沟神经
　　髂腹股沟神经ilioinguinalnerve(T12L1)位于髂腹下神经下方一横指处并与之平行走行，穿出腹内斜肌后入于腹股沟管，居于精索或子宫圆韧带的前外侧，出皮下环分布于阴囊或大阴唇。
　　
　　图8-9腹股沟区的神经
　　（四）生殖股神经
　　生殖股神经genitofemoralnerve(L1-2)自腰大肌前面穿出，沿该肌下降，分为生殖支和股支。生殖支又名精索外神经，经深环入腹股沟管，与精索或子宫圆韧带伴行，在精索的内侧出浅环，分布于提睾肌和阴囊肉膜。股支又名腰腹股沟神经，伴髂外动脉下降，穿股血管鞘前壁或卵圆窝分布于股三角区的皮肤。
　　2．腹前外侧壁的动脉
　　腹前外侧壁的深动脉包括腹壁上、下动脉，第10、11肋间动脉与下动脉，腰动脉。
　　（一）第10、11肋间动脉，肋下动脉和腰动脉呈节段性地行于腹横肌和腹内斜肌之间，供给腹前外侧壁肌肉。
　　（二）腹壁上动脉
　　腹壁上动脉superiorepigastric artery是起于锁骨下动脉的胸廓内动脉的终支，行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，分支供给腹直肌，并向前穿过腹直肌及肌鞘前层至腹前壁皮下。
　　（三）腹壁下动脉
　　腹壁下动脉inferior epigastric artery在腹股沟韧带上方起自髂外动脉，在腹横筋膜深面与腹膜壁层之间经腹股沟管深环的内侧行向内上方，在弓状线（半环线）进入腹直肌鞘并沿腹直肌深面上行。腹壁下动脉与腹壁上动脉可在腹直肌后面或腹直肌内形成吻合。
　　（四）旋髂深动脉
　　旋髂深动脉为髂外动脉的分支，沿腹股沟韧带行向外上，在髂前上棘附近穿腹横肌入于腹内斜肌和腹横肌之间供给腹外侧壁肌肉。
　　3．腹前外侧壁的静脉
　　腹前外侧壁的深静脉与同名动脉伴行。其中腹壁上、下静脉和旋髂深静脉分别上、下行汇流入胸廓内静脉和髂外静脉；肋间静脉和肋下静回流于奇或半奇静脉；腰静脉回流至下腔静脉和腰升静脉。
　　4．腹前外侧壁的淋巴管
　　腹前外侧壁的深淋巴管伴随静脉回流，上部的淋巴管回流至肋间淋巴结或胸骨旁淋巴结；中部者汇入腰淋巴结；下部的回流入髂外淋巴结。
　　[腹前外侧壁的解剖步骤与方法]
　　本区以双侧髂前上棘连线为界划分为上部的腹前外侧区和下部的腹股沟区。
　　1．腹前外侧区
　　（一）皮肤切口和翻皮瓣
　　（1）从前正中线沿肋弓向外下方做斜切口，至与腋中线相交处。
　　（2）沿前正中线自剑突向下做直切口，环绕脐至耻骨联合上缘。
　　（3）沿两侧髂前上棘连线做横切口，将横切口上方的皮瓣从内侧向外侧翻至腋中线。
　　（二）观察腹壁浅筋膜
　　寻找腹壁浅动、静脉和皮神经，浅静脉内有淤血，浅动脉内有红色乳腋灌注，可做为标志。
　　在前正中线旁开2-3厘米处寻找并分离1-2支胸神经前皮支及伴行的动、静脉；在腋前线寻找胸神经的外侧皮支。
　　在外侧部寻找行向胸部的胸腹壁静脉。
　　（三）沿上述皮肤切口切开浅筋膜，成层向外侧翻起，观察腹外斜肌筋膜及其深面的腹外斜肌
　　纤维方向，以及肌纤维与腱膜的移行部位。
　　（四） 腹阔肌解剖
　　自腹直肌外缘沿肋弓向外下方至腋前线切断腹外斜肌纤维，沿腋前线向下切至髂前上棘，再转向内侧横行切至直肌外缘，将腹外斜肌及其腱膜片（呈匚形）向内侧翻起，观察其深面的腹内斜肌纤维的行向后，再将腹内斜肌依上法翻起（切口比腹外斜肌者略小以显示层次）。观察其深面的腹横肌的纤维方向，注意肌质部与腱膜的移行部位，上部的肌纤维一直向内侧延伸，参加腹直肌鞘后层的构成。在腹内斜肌与腹横肌之间有第10、11肋间神经和肋下神经走行，可用刀柄将之推向腹横肌表面；第7-9肋间神经可在肋弓深面觅得。将腹横肌按较腹内斜肌略小的切口翻开，暴露其深面的腹横筋膜。
　　(五)腹直肌及其鞘的解剖
　　沿前正中线旁开2厘米处纵向切开腹直肌鞘前层，向两侧翻开，观察腹直肌的纤维行向及肌腹间的腱划。平髂嵴高度横断腹直肌，向上、下两端翻起，观察肋间神经从鞘的外侧缘进入，节段性地支配腹直肌的情况，提起腹直肌下半观察腹直肌鞘后层在下1/4处缺如，形成弓状线，在弓状线下方用刀柄略向深部压，可见该部腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。在弓状线下方将腹阔肌的腱膜由外侧向内侧尽可能分离，观察它们参与构成腹直肌鞘前、后层的情况。
　　在腹直肌鞘内清理腹壁上、下动脉及其伴行静脉的行径和吻合。
　　2．腹股沟区
　　（一）将该区皮瓣自前正中线翻向外下方。
　　（二） 将浅筋膜浅层（脂肪层，Comper氏筋膜）与深层（膜性层，Scarpa氏筋膜）分别翻向外下方，用刀柄或手指伸入浅膜深层的深面，即它与腹外斜肌筋膜之间，向下方探查，可见它在腹股沟韧带下方一横指处与深面的阔筋膜愈合成盲囊，而向内下方则可通入阴囊（或大阴唇）。
　　在耻骨结节上方3-4厘米外寻找髂腹下神经的前皮支。分离在股前外侧区解剖时已经观察过的腹壁浅动脉和旋髂浅动脉。
　　（三）观察腹外斜肌腱膜及其表面的筋膜。腹外斜肌腱膜下缘向深面卷曲，架子髂前上棘和耻骨间结节之间，叫做腹股沟韧带。其内侧端上方有精索（可子宫圆韧带）自深面穿出，用刀柄或圆头镊钝分精索的外侧和内侧，暴露由腹外斜肌腱膜形成的裂口一腹股沟管浅环及其内侧脚和外侧脚，在两脚之间可见有腹外斜肌筋膜覆盖并包被于精索或子宫圆韧带的表面。
　　（四）在浅上方约3厘米处寻找髂腹下神经穿腹外斜肌腱膜的浅出处，在它的下方，寻找与它平
　　行的髂腹股沟神经。
　　（五）沿用腹直肌鞘外侧缘切开腹外斜肌腱膜，将该层向下方翻起，注意保持浅环的完整，清除腹内斜肌表面的筋膜并观察纤维的行向，及其与腹股沟韧带的关系，然后沿腹外斜肌腱膜切口切断腹内斜肌腱膜，将之翻向外下方，并注意保护其深面的肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经，可用刀柄将之推向腹横肌表面。清理腹横肌表面的筋膜，观察肌纤维的行向及其与腹股沟韧带的关系，腹内斜肌和腹横肌在下缘处愈合，很难分离。观察此二肌的游离下缘形成拱形的腹股沟镰跨越精索的情况，即拱形下缘的外侧部位于精索的前方，然后跨越精索的上方，内侧部绕到精索的后方，末端形成腱膜，参与构成腹直肌鞘并部分止于耻骨梳。再按同法切断腹横肌腱膜并将之向外下方翻起，暴露其深面的腹横筋膜。在相当于腹股沟韧带中点的上方1.5厘米处可见输精管与精索血管的交汇，此处即腹股沟管深环，观察腹横筋膜在该处包被输精管及精索内血管移行为精索内筋膜的情况。深环的内侧缘有纵行的窝间韧带加强，顺窝间韧带纤维的行向分离腹壁下动脉，并在该动脉的内侧观察腹股沟三角的境界。
　　综合观察腹股沟管四壁、两口的构成和位置。
　　（六）追踪髂腹股沟神经穿腹内斜肌进入腹股沟管，行经精索的前外侧，出皮下环至阴囊。在精索的内侧寻找生殖股神经生殖支。
　　（七）将精索提起，观察腹股沟浅环外侧脚部分纤维缶下外方反折，形成腔隙（陷窝）韧带的情况；部分纤维经精索后方折向内上方止于腹白线，形成翻转韧带。
　　
　　腹膜和腹膜腔
　　一、腹膜的结构和功能概述
　　腹膜peritoneum属于浆膜，由对向腹膜腔表面的间皮及其下面的结缔组织构成，覆盖于腹、盆腔壁的内面和脏器的外表，薄而透明，光滑且有光泽。依其覆盖的部位不同可分为壁腹膜parietalperitoneum或腹膜层和脏腹膜visceral peritoneum或腹膜脏层。前者被覆于腹壁、盆壁和膈下面；后者包被脏器，构成脏器的浆膜。两者互相延续构成腹膜囊。男性腹膜囊是完全封闭的，女性由于输卵管腹腔口开口于腹膜囊，因而可经输卵管、子宫和阴道腔而与外界相通。腹膜脏层与脏层，脏层与壁层之间的不规则腔隙，叫做腹膜腔peritonealcavity。腹膜腔内含少量浆液，有润滑和减少脏器运动时相互摩擦的作用。（图8-10）。
　　腹膜除对脏器有支持固定的作用外，还具有分泌和吸收功能。正常情况下腹膜可分泌少量浆液，以润滑脏器表面，减少它们运动时的摩擦。由于腹膜具有广阔的表面积，所以有较强的吸收能力。在病理情况下，腹膜渗出增加则可形成腹水。
　　腹膜具有较强的修复和愈合能力。因而在消化道手术中浆膜层的良好缝合可使接触面光滑，愈合速度加快，且减少粘连。如果手术操作粗暴，腹膜受损则术后并发粘连。由于腹膜具有这一特征，腹膜还具有防御机能，一方面其本身具有一些防御或吞噬机能的细胞，另一方面，当腹腔脏器感染时，周围的腹膜形成物尤其是大网膜可迅速趋向感染病灶，包裹病灶或发生粘连，使病变局限不致迅速蔓延。
　　二、腹膜与脏器的关系
　　根据脏器表面被腹膜覆盖的多少可将腹、盆腔脏器分为三种类型（图8-11）：
　　
　　
　　图8-10腹膜及腹膜腔（矢状面）
　　
　　
　　图8-11腹膜与脏器的关系
　　
　　1．腹膜内位器官：这些器官几乎全部为腹膜所包被，如胃、空肠、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。
　　2．腹膜间位器官：器官的大部分或三面均为腹腊所覆盖者，叫腹膜间位器官，如肝、胆囊、升结肠和降结肠、子宫和膀胱等。
　　3．腹膜外（后）位器官：器官仅有一面被腹膜覆盖，叫做腹膜外位器官。由于这些器官大多位于腹膜后腔，仅前被覆腹膜，故又称腹膜后位器官。如胰腺、十二指肠的降部和水平部、肾上腺和输尿管等。
　　了解脏器和腹膜的关系，在外科手术中可根据情况选择最佳的手术入路。
　　三、腹膜形成物
　　腹膜从壁层向脏层移行，或从一器官移行于另一器官，构成双层的腹膜结构。两层腹膜间常有血管、神经和淋巴管走行。这些形成物偏大其本身结构特点和特定脏器联属而分别命名为韧带、网膜和系膜。另外，腹膜在一些特定部位形成小而浅的隐窝或大而深的陷凹，在覆盖一些血管或韧带时形成向腹腔内隆起的皱襞。
　　1．肝镰状韧带
　　肝镰状韧带falciformligament of liver 呈镰刀状，一端起于脐以上的腹前壁正中线稍偏右侧和膈下面的壁腹膜，另一端连于肝的膈面，借之将肝从外形上分为左、右两叶。该韧带的游离下缘肥厚，内含由脐至肝门的脐静脉索（由胚胎时脐静脉闭锁构成），特名为肝圆韧带roundligament of liver。
　　2.肝冠状韧带和左、右三角韧带
　　肝冠状韧带coronaryligament of liver 为由膈下面的壁腹膜连于肝的膈面的腹膜构成，呈冠状位，由前后两层构成。前层可视为镰状带的左、右两层分别向左、右侧的延续，后层则可理解为腹后壁的壁腹膜从膈下面向肝上面的反折。冠状韧带前、后两层之间有一定距离，这部分肝脏因无腹膜被覆故名肝裸区。此处肝的被膜直接与膈下筋膜愈合。在肝冠状韧带的左、右两端处，前后两层互相靠近，叫做左、右三角韧带leftand right triangular ligament。
　　3．小网膜（图8－12）
　　小网膜lesseromentum是联系于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜结构，呈冠状位，含脂肪组织处较厚，其余部分薄而稀疏，呈网眼状。小网膜的左侧部为肝胃韧带hepatogastricligament，系于肝门与胃小弯之间，内含胃左、右动静脉，胃上淋巴结和胃的神经等。右侧部为肝十二指肠韧带hepatoduodenalligament，系于肝门与十二指肠上部之间，其游离右缘肥厚，有胆总管（紧右侧游离缘）、肝固有动脉（位于胆总管的左侧）和门静脉（位于上述二管的后方）走行于其中。
　　4．大网膜（图8－12）
　　大网膜greateromentum由自胃大弯双层垂下至盆腔上口高度再向后上反折至横结肠的共四层腹膜构成。成体大网膜四层互相愈合，呈门帘状遮于腹腔下部器官的前方。大网膜疏薄，含有多少不等的脂肪，常呈筛网状。其中前两层自胃大弯下降至横结肠前方并与之愈着，叫做胃结肠韧带gastrocolicligament内有胃网膜血管走行。大网膜组织内含有吞噬细胞，有重要的防御功能。当腹腔器官发生炎症时，大网膜的游离部向病灶处移动，并包裹病灶以限制其蔓延。小儿大网膜较短，故当下腹部器官病变时（如阑尾炎穿孔），由于大网膜不能将其包围局限，常致成弥漫性腹膜炎。
　　5．胃脾韧带（图8－13）
　　胃脾韧带gastrolienicligament为连于胃底部和脾门间的双层腹膜结构，与大网膜的左端相续，内含胃短动脉，为脾动脉向胃底的分支。
　　图8-12网膜
　　6．脾肾和脾膈韧带（图8－13）
　　为系于脾门和左肾前面、膈的双层腹膜结构，其中反折至左肾前面的叫脾肾韧带splenorenalligament，其上端部分附于膈叫脾膈韧带splenophrenicligament 。脾膈韧带上部为自胃贲门和食管腹段系于膈，叫做胃膈韧带gastrophrenicligament。脾肾韧带内有脾血管走行，胰尾亦位于该韧带内。
　　7．网膜囊和网膜孔（图8-13）
　　小网膜、胃后壁和腹后壁腹膜之间的扁窄间隙叫做网膜囊omentalbursa（又称Winslow’s囊）。囊的前壁由上向下依次为小网膜、胃后壁和胃结肠韧带；后壁是覆盖于胰、左肾和左肾上腺前方的腹后壁腹膜，下方还有横结肠及其系膜；上壁为膈下面的腹膜和肝尾叶；下壁为大网膜前两层与后两层的愈合部；左壁为脾、胃脾韧带、脾肾韧带和脾膈韧带；右侧借网膜孔与大腹膜腔相通。
　　网膜孔omentalforamen(又称Winslow’s孔)上界为肝尾叶，下界为十二指肠的上部起始段（球部），前界为肝十二指肠韧带的游离缘，后界为覆盖下腔静脉的腹后壁腹膜。网膜孔一般仅可通过1-2个手指。
　　网膜囊的结构和毗邻特点在医疗实践中具有重要意义。如胃溃疡胃后壁穿孔时内容物常局限于网膜囊内，形成上腹部局限性腹膜炎，继之常引起粘连，如胃后壁与横结肠系膜或与胰腺粘连，从而增加了胃手术的复杂性。胃后壁、胰腺疾患或网膜囊积液时均须进行网膜囊探查，一般采取切开胃结肠韧带的入路，但由于邻近器官的炎性病变粘连，胃结肠韧带与其深面的横结肠系膜可发生粘连，在切开胃结肠韧带时应予特别注意。
　　
　　图8-13腹腔横断面（通过网膜孔）
　　8．小肠系膜（图8-14）
　　小肠系膜mesentery是将空、回肠连于腹后壁的双层腹膜结构，呈扇形，附着于肠壁的一缘与小肠长度一致，可达6-7米，而附于腹后壁的一端，长度仅16厘米左右——即肠系膜概radixof mesentery。由于肠系膜两缘的差异甚大，故肠系膜形成许多皱褶，系膜的两层间有小肠血管及其分支、淋巴管和神经走行，并含有脂肪和淋巴结。由于回肠的系膜较长，所以肠系膜扭转多发生于该部。
　　9．阑尾系膜
　　阑尾系膜mesoappendix呈三角形，将阑尾系于小肠系膜下端。在其游离缘中有阑尾血管走行。
　　10．十二指肠悬韧带
　　十二指肠悬韧带suspensory ligament of duodenum（又叫Treitz’s韧带）是联系于横结肠系膜根与十二指肠空肠曲之间的腹膜皱襞，内含十二指肠悬肌，该肌由纤维和结缔组织构成，起于右膈肌脚，止于十二指肠空曲上部后面，有悬吊固定十二指肠空肠曲的作用。手术时常以此韧带做为判定空肠起端的标志。
　　11．横结肠系膜
　　横结肠系膜transversemesocolon 将横结肠系于腹后壁，系膜根为横位，右端起自结肠右曲，向左依次横过右肾、十二指肠降部、胰头、胰体、左肾至结肠左曲。系膜中含有结肠血管、淋巴管、淋巴结和神经等。横结肠系膜根常做为划分腹腔上、下部的标志。此外，由膈连至结肠左曲的腹膜皱襞叫膈结肠韧带phrenicocolicligament，对脾起承托作用。
　　
　　图8-14 腹膜形成物
　　12．乙状结肠系膜
　　乙状结肠系膜sigmoid mesocolon位于左髂窝，将乙状结肠系于盆壁。系膜根附着于左髂窝和骨盆的左后壁，内含乙状结肠的血管、淋巴管、淋巴结和神经等。由于乙状结肠活动度较大，加之系膜较长，故易发生系膜扭转而致肠梗阻。
　　13．腹后壁的隐窝
　　在十二指肠空肠曲、盲肠和乙状结肠系膜根附近，常形成隐窝，如在十二指肠空肠曲左侧的十二指肠空肠隐窝，在回肠与盲肠的连接处有位于回肠上、下方的回盲上、下隐窝和位于盲肠后方的盲肠后隐窝，在乙状结肠系膜根左侧的乙状结肠间隐窝等。这些隐窝一般均较浅，但腹腔病变时残余的血液、脓液的积存部位，术中冲洗腹腔时应予注意。在肝右叶后缘与右肾、结肠右曲之间有较大的隐窝叫肝肾隐窝hapatorenalrecess仰卧位时是腹腔的最低部位，上腹部的脓液及渗出液多聚积于此。
　　14．盆腔的陷凹（图8-10）
　　腹前壁腹膜经盆腔覆于器官表面，然后移行于腹后壁腹膜，在盆腔脏器之间形成深的陷凹。在男性膀胱与直肠之间有大而深的直肠膀胱隐凹rectovesicalpouch。在女性由于子宫存在于直肠和膀胱的中间，在子宫与膀胱，子宫与直肠间各形成一个隐凹。前者较小而浅叫做膀胱子宫隐凹vesicouterinepouch；后者大而深叫做直肠子宫陷凹rectouterinepouch（又称Douglas窝），陷凹的底部与阴道后壁上份相邻，腹膜渗出液、脓、血等因重力作用常积存于此处，可经阴道后壁穿刺抽取。在直肠子宫陷凹的两侧腹膜形成自子宫颈后方连至骶骨前面的弧形皱襞叫做直肠子宫襞rectouterinefold。
　　15．腹前壁下份的腹膜皱襞和窝（图8-15）
　　
　　图8-15腹前壁内面的皱壁和窝
　　腹前壁下份从内面观形成5条向脐部集中纵行的皱襞，它们是位于正中的脐正中襞medianumbilical fold ；位于脐正中襞两侧成对的脐内侧襞medialumbilical fold；以及最外侧的一对脐外侧襞lateralumbilical fold。脐正中襞是胚胎时期脐管闭锁形成的脐正中韧带，其表面覆以腹膜而形成；脐内侧襞内含有闭锁的脐动脉的远侧段；脐外侧襞内含腹壁下动脉，故又名腹壁下动脉襞。五条皱襞在膀胱上方和腹股沟韧带上方形成三对浅凹，由内侧向外侧依次是膀胱上窝、腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝，腹股脃内侧窝和腹股沟三角（海氏三角）位置相当，与腹股沟管浅环（皮下环）相对；腹股沟外侧窝则与腹股沟管深环（腹环）相对。此外，在俐股沟内侧窝的下方隔着腹股沟韧带还有一个浅凹，叫做股窝，为股环覆以腹膜而形成。。
　　四、腹膜腔的分区
　　以横结肠及其系膜为界可将腹膜分成结肠上、下两大区。
　　1．结肠上区（图8-16）
　　此区位于膈肌与横结肠及其系膜之间，又称膈下间隙。首先它可被肝脏分为肝上和肝下两个间隙。
　　（一）肝上间隙被肝镰状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙；右肝间隙又被肝冠状韧带分为较大的右肝上前间隙和较小的右肝上后间隙。此外，冠状韧带前后层间的肝裸区与膈下筋膜间充以疏松结缔组织，叫做膈下腹膜外间隙，肝脓肿可经此间隙溃破入胸腔。
　　（二）肝下间隙借肝圆韧带划分为右肝下间隙（肝肾陷窝）和左肝下间隙。左肝下间隙又可被胃及小网膜分为左肝下前间隙和左肝下后间隙（网膜囊）。上述七个间隙发生的脓肿统称为膈下脓肿，但以右肝上后间隙多见，右肝下间隙和右肝上前间隙次之。
　　
　　图8-16 结肠上区
　　
　　2．结肠下区（图8-17）
　　此区包括四个间隙，即左、右结肠旁（外侧）沟和左、右肠系膜窦。右结肠旁沟与膈下间隙相通，左结肠新闻社沟由于膈结肠韧带的存在而与膈下间隙有一定程度的阻隔；左、右结肠旁沟分别经左、右髂窝通入盆腔的陷凹。
　　横结肠及其系膜以下，升、降结肠间的区域被小肠系膜根妥为左、右两个间隙。右侧者叫右肠
　　系膜窦，呈三角形，周界几乎是封闭的，为小肠褥所占据；左侧者叫左肠系膜窦，呈向下开口的斜方形，向下与盆腔的凹相通。
　　五、腹腔消化器官和腹膜的形态发生概况
　　1．原始消化管和原始腹膜腔
　　人胚第三周时胚盘向腹侧卷折形成圆柱状胚体，卵黄囊的背侧份在胚体内形成颅尾方向纵行的原始消化管或称原肠primitivegut。由内胚层上皮构成管腔的内表面，周围以脏壁中胚层。它们从颅侧向尾侧可人灵前、中、后肠三段。前肠颅侧端封以口咽膜，后肠尾侧端封以肛膜。它们分别于胚胎第四周和第八周破裂，原肠两端遂与外界相通。中肠借卵黄柄连于脐，以后中肠生长迅速，卵黄囊则渐缩小，卵黄柄逐渐变细而闭锁。
　　腹腔消化器官中食管腹段、胃和十二指肠（胆总管开口处以上部分）由前肠尾端发生；中肠演化成小肠、盲肠、升结肠和横结肠的右侧2/3部；后肠演化为结肠其余部分和直肠肛管齿线以上部分。
　　
　　图8-17腹膜腔间隙的沟通
　　包于肠周围的脏壁中胚层发展成从体腔中线背侧延伸至腹侧的双层隔膜，将体腔分为左、右两半。原肠被包在两层隔膜之间。在原肠背侧的叫背系膜dorsalmesentery，位于原肠腹侧的叫腹侧系膜ventralmesentery。它们分别将原肠系于背侧和腹侧体壁上。以后中、后肠的腹侧系膜消失，致使左、右体腔通过前肠腹侧系膜的游离缘尾侧而互相交通。
　　2．胃十二指肠的发生及其腹、背侧系膜的演化
　　前肠尾侧端的胃原基首先呈梭形膨大，继之背侧缘增长形成胃大弯，腹侧缘生长较慢形成胃小弯。十二指肠原基形成凸向腹侧的C字形褥，并向腹侧系膜中生出肝突，进入原始横膈的间充质中。这样，胃十二指肠的腹侧系膜被肝分为肝前部和肝后部两部分。此外十二指肠壁还向腹侧系膜中伸出腹侧胰突。
　　胃背侧系膜上份的间充质中有脾原基发生，遂将此处的背侧系膜分成两部分，居于胃大弯和脾之间的部分将来演发为胃脾韧带；位于脾和腹后壁之间的部分将来演变为脾肾和脾膈韧带。胃背侧系膜的下份迅速增长，呈兜状（四层）向尾侧垂下，形成大网膜。后两层上份与横结肠及其系膜融合而消失。此外在十二指肠背侧系膜中由十二指肠壁伸出背侧胰突。
　　3．胃、十二指肠转位及系膜调整
　　胃、十二指肠及其腹侧和背侧系膜在发生过程中经历了一次转位才达到成体的位置。一方面胃的腹侧系膜生长缓慢，肝在腹侧系膜中迅速发育，并固定于腹的右上方，导致胃的前缘（小弯）被拉向右侧；另一方面胃背侧系膜生长较快，胃的后缘（大弯）及背侧系膜被推至左侧。即胃向右转90°使胃由矢状位转为冠状位，胃右面变为后面，而左面变成前面，左半侧腹膜腔扩大成为胃前面的大腹膜腔，而右半侧腹膜腔则缩小为胃和小网膜后面的网膜囊。
　　在胃转位的同时，胃的上端向左偏移，而下端向右偏移并略上提。
　　十二指肠随着胃的转位也向右旋转90°，由矢状位变为冠状位。原来向前凸弯的C形肠褥转为向右凸弯，其背侧系膜连同其内的胰腺贴于腹后壁腹膜，背侧系膜消失，只保留覆盖于最表面的一层与腹后壁腹膜相续。十二指肠腹侧系膜由于肝的发生而被分为两部分，连于腹前壁和肝之间的部分演化为肝镰状韧带和肝冠状韧带前层。连于肝与十二指肠之间的部分为肝十二指肠韧带，也由矢状转为冠状位。原来的游离下缘转为游离右缘。由于十二指肠贴于腹后壁使原来经游离下缘广泛相通的左、右腹膜腔，其交通部位缩小，即为十二指肠贴壁而阻断，形成位于肝十二指肠韧带游离缘后方的网膜孔。
　　
　　图8-18胃肠及腹膜发生过程
　　B、C、D、E、F、G示图8-19各图的切面部位
　　4．肠的发生及其系膜改建
　　人胚第四周末自十二指肠尾端至泄殖腔是一条简单的直管，背侧以系膜固定于腹后壁正中线上。由于肠管生长速度较腹壁快，最初形成U形肠袢，其弯曲处与卵黄囊相连。以卵黄囊蒂为界将之划分为近侧段的降脚和远侧段的升脚。在第五周末卵黄囊蒂脱离肠袢并逐渐消失。有人的肠壁上该处留有突出的盲囊，在成体位于距回盲端的半米左右的回肠壁上，叫做Meckel氏憩室。在第六周时距升脚的起始部不远处有盲肠突形成，是盲肠和阑尾的原基，将来大、小肠的分界处。以后肠管不断增长而逐渐盘曲，发生了以肠系膜血管为中轴的逆时针方向旋转，即升脚经降脚的腹侧，盲肠突喷发到腹腔的右上方，居于肝的下方。此后，原肠在三个地方急剧增长，一是降脚迅速增长并盘曲，形成小肠褥；二是靠近盲肠原基的升脚迅速增长，使盲肠原基下降至右髂窝，引出升结肠；三是位于左髂窝的升脚部分迅速增长，形成乙状结肠。
　　
　　图8-19 胚胎横切面示胃肠转位及系膜改建
　　A-D示网膜囊的形成过程 E-G示系膜与体壁腹膜壁层的融合过程
　　小肠在演化过程中一度生长很快，背侧系膜系于小肠部分也随之迅速增长，但系于体腔后壁的部分却生长缓慢，使小肠系膜渐成扇形。小肠系膜根的附着部位从正中线渐向右移位，自十二指肠空肠曲斜向右下方达于右髂窝。
　　结肠的背侧系膜演化随着升脚的转位和增长可分为三种情况：①升结肠和降结肠的背侧系膜与腹后壁腹膜相贴，进一步粘连、消失、使升、降结肠变为腹膜间位器字。②横结肠背侧系膜随着降脚逆时针方向扭转，系膜根由垂直位转为横位。③乙状结肠的背侧系膜经过粘连、移位，其系膜根移向左髂窝。
　　5．内脏位置异常
　　在胚胎发育过程中，因某种因素的影响，致使内脏的扭转与一般的方向相反，从而造成内脏位置异常或称内脏反位。又可分为部分器官反位或内脏完全反位两种。
　　[腹膜与腹膜腔的解剖步骤与方法]
　　1．打开腹膜腔
　　自剑突向两侧沿肋弓切开至腋中线，再向下切至髂前上棘，将腹前外侧壁向下方翻起。翻起时可见肝镰状韧带，自脐和腹前壁连于肝的膈面和肝门，可在靠近腹前壁处切断之，并剪断韧带游离下缘内的肝圆韧带。
　　2．原始腹膜腔和脏器的观察
　　打开腹膜腔后，可见贴附于腹内筋膜内面光滑的膜，即腹膜壁层；覆盖于脏器表面的光滑的浆膜为腹膜脏层。另外在器官与器官之间或器官与腹壁之间有腹膜形成物（韧带、网膜、系膜）相连。腹膜壁层与脏层、脏层与脏层之间的潜在腔隙即腹膜腔，正常情况下，仅有少量浆液存在，腹膜腔的形态随器官盈虚、运动等因素而变化。
　　在两侧肋弓围成的胸骨下角内，可见到肝膈面的一部分露出。肋下缘与右销赃骨中线相交处可见胆囊底。肝下缘与左肋弓之间可见到胃体及胃大弯的一部。自胃大弯向下垂有帘子状的大网膜，成人几乎复盖了胃下方全部的腹部脏器。小儿大网膜较短，仅能覆盖一部分脏器。
　　将大网翻起，可见蟠曲的小肠袢，小肠袢周围有大肠围绕，即居于右髂窝的盲肠和阑尾、右侧的升结肠、上方的横结肠、左侧的降结肠和左髂窝的乙状结肠等。
　　3．检查腹膜腔上部的腹膜形成物
　　肝镰状韧带一端已从腹前壁切下，将右侧肋弓上提，将肝推向下方，可见镰状韧带呈上宽下窄的镰刀状。用手指搓捻其游离下缘，内含结缔组织索即肝圆韧带。将手指插入肝膈面与膈之间，指尖可触及肝镰状韧带两层分别向左、右侧分开，系于膈与肝上面之间，构成冠状韧带的前层，沿此层向左、右可探查到位于其两端的左、右三角韧带。绕过左三角韧带的游离缘可摸到冠状韧带的后层。
　　将肝推向右上方，可见肝门与胃小弯和十二指肠上部间有薄而疏松的小网膜（左侧的肝胃韧带和右侧的肝十二指肠韧带）。
　　沿胃大弯下方约2厘米处，剪开大网膜前2层，将右手食指由切口伸入胃后面的网膜囊，在胃底部和脾门之间，用拇指和食指夹撮胃脾韧带，再用左手沿脾与膈之间向绕过脾后缘，与右手食指间探查脾肾韧带。在脾的下方可见从结肠左曲连于膈的膈结肠韧带。
　　4．探查网膜囊和网膜孔
　　将右手食指自胃大弯下缘的切口伸入网膜囊，依次探查囊的上壁为肝左叶和膈下面的腹膜，下壁即大弯切口处、大网膜前两层和后两层的愈着部，左界为胃脾韧带和脾肾韧带，右界为小网膜游离右缘后方的网膜孔。再将左手食指伸入网膜孔，使左、右食指在网膜囊内会合，证实网膜孔为网膜囊右侧的开口。摸触网膜孔的四界，前界为小网膜（肝十二指肠韧带）的游离右缘；后界为覆盖下腔静脉的腹后壁腹膜；上界为肝尾叶；下界为十二指肠上部。
　　5．观察扇形的小肠系膜后将小肠袢推向左侧，检查小肠系膜根自第二腰椎左侧，斜向右下至右骶髂关节前方。
　　6．循大肠走向依次观察阑尾系膜、横结肠系膜及乙状结肠系膜的附着部位以及升、降结肠三面被覆腹膜的情况，升、降结肠外侧的结肠旁沟。
　　7．观察腹膜的陷窝和陷凹，将手伸至右肾的上方，探查右肾与肝之间的肝肾隐窝，该处常有液体蓄积，是平卧位时腹膜腔的最低点。将小肠袢推向右侧，并将横结肠向上翻起，在横结肠系膜根部可见一腹膜皱襞，延伸到十二指肠空肠曲上部，即Treitz韧带(十二指肠悬韧带)。在盆腔,腹前壁腹膜向腹后壁腹膜移行,男性在膀胱和直肠间形成直肠膀胱陷凹；女性则形成膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹,后者较深,当半坐位时是腹膜腔的最低点。
　　8.依次从正中线向两侧观察腹前壁下部的腹膜皱襞和窝。它们是脐正中襞、成对的脐内侧襞和脐外侧襞（腹壁下动脉壁）以及位于它们中间的成对的膀胱上窝、腹股沟内侧窝以及位于脐外侧襞外侧的腹股沟外侧窝。
　　9．按讲义观察腹膜腔分区，注意它们的位置和通向。
　　腹主动脉的奇数脏支和门静脉
　　腹主动脉为降主动脉的腹段，在第十二胸椎平面，膈肌主动脉裂孔处续于胸主动脉，沿腰椎体左前方下，至第4腰椎下缘增面分为左、右髂总动脉而终。腹主动脉的分支按其所供给的部位区分为脏支和壁支两类。分布于脏器的脏支，有的成对发出，供给成对的泌尿生殖和内分泌器官；不成对的奇数脏支有腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，它们主要供给腹腔消化器官和脾脏。
　　腹腔器官的静脉回流基本可以分为两种情况，一是从成对器官回流的静脉，大多直接汇入下腔静脉。消化器官和脾的静脉血汇合成门静脉，入肝后与肝动脉血共同汇入肝血窦，再汇合成肝静脉，经第二肝门汇入下腔静脉。
　　一、腹腔干
　　腹腔干celiactrunk是腹主动脉发出的第一个无对（奇数）支，在膈肌稍下方，约平第十二胸椎处起于腹主动脉的前壁。长约2-3厘米，发出胃左动、肝总动脉和脾动脉等三支（图8-20、8-21）
　　
　　图8-20腹腔干及其分支
　　
　　图8-21腹腔干及其分支
　　1．胃左动脉leftgastric artery
　　从腹主动脉发出后，行向左上方，至胃贲门处向上发出食管支供给食管腹段，本干急转向右，在肝胃韧带内沿胃小弯右行，陆续发出5-6条胃支，供给胃体小弯左半部。胃左动脉在胃小弯中部常与胃右动脉吻合。此外，胃左动脉有时发出肝左副动脉，分布于肝左叶。肝左副动脉一般多取代肝左叶外侧段动脉，有时甚至完全取代肝固有动脉左支（肝左动脉），故胃手术结扎胃左动脉应予注意，以确保肝的血液供应。
　　2．肝总动脉
　　肝总动脉common hepatic artery较短，自腹腔干发出后，在腹膜后沿胰头上缘行向右前方，至十二指肠上部分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉。
　　（一）肝固有动脉properhepatic artery从肝总动脉发出后，在小网膜游离缘（肝十二指肠韧带）内走行，位于胆总管和肝管的左侧，门静脉的左前方，上升至肝门附管分为肝右动脉和肝左动脉，有时尚有肝中动脉。此外，在靠近起始部发出胃右动脉。
　　（1）胃右动脉rightgastric artery起自肝固有动脉，在小网膜内沿胃小弯左行，与胃左动脉吻合。发出胃支分布于小弯右半的前、后壁，还分出小支到十二指肠上部。胃右动脉有时起自肝总动脉或胃十二指肠动脉。
　　（2）肝右动脉righthepatic artery分出后，开始居于胆总管的后方，有时也可见位于胆总管或胆囊管的前方，行向右上方，经胆囊三角自肝门入肝，供给肝右叶。在胆囊三角处发出胆囊动脉cysticartery，经胆囊管上方至胆囊颈，分为深、浅两支。浅支分布于胆囊下面，深支至胆囊上面常有小支至与胆囊相邻的肝组织。胆囊动脉常见二支者，发出部位也有时变异。胆囊三角为肝下面与胆囊管和肝总管围成的尖向下的三角形，又称Calot三角。
　　（3）肝左动脉lefthepatic artery自肝总动脉分出后行经左肝管和门静脉左支之间入肝左叶，常有小支至肝方叶。
　　（4）肝中动脉不恒定，起自肝总动脉或肝左、右动脉，主要分布于肝方叶。
　　（二）胃十二指肠动脉gastroduodenalartery自肝总动脉发出后，行经十二指肠上部的后面，至幽门下缘处分为胃网膜右动脉和胰十二指肠上前、上后动脉。
　　（1）胃网膜右动脉rightgastroepiploic artery自胃十二指肠动脉处发出后，在大网膜前两层之间（即胃结肠韧带内）沿胃大弯左行，与胃网膜左动脉吻合。在起始部发出幽门支，分布于幽门。沿途向上发出胃支，分布于胃大弯右半部的前、后面，与胃右动脉的胃动吻合；向下发出网膜支，分布于大网膜。网膜支中有几条比较粗大，称为大网膜左、中、右动脉。大网膜中动脉一般分为2-3支，分别与大网膜左、右动脉吻合成弓。弓的位置主要位于大网膜的远侧部，亦有少数位于大网膜中间部或近侧部。
　　（2）胰十二指肠上前和上后动脉搏胰十二指肠上前动脉anteriorsuperior pancreaticoduodenal artery为胃十二指肠动脉的终支之一，沿胰头前面和十二指肠降部之间的沟内下行，与胰十二指肠下动脉的前支吻合。沿途分小支至胰头和十二指肠。胰十二指肠上后动脉posteriorsuperior pancreaticoduodenal artery在胰头后面与胰十二指肠下动脉后支吻合。
　　（3）十二指肠上动脉supraduodenal artery是胃十二指肠动脉的小分支，分布于十二指肠上部。此支发出部位不恒定，有时缺如。
　　（4）十二指肠后动脉retroduodenalarteries为2-3个细小支，分布于十二指肠上部的后面。
　　3．脾动脉splenicartery
　　是腹腔干最大的分支，发出后在腹膜（网膜囊后壁）后方沿胰腺上缘迂曲左行，经脾肾韧带抵达脾门，分为2-3支入脾。沿途分出下列分支：
　　（一）胰支（图8-22）为多数小支，分布至胰。其中两条较大。
　　
　　图8-22胰、脾的动脉
　　胰背动脉dorsalpancreatic artery发自脾动脉的起始部，分为左、右两支。右支至胰头，与胰十二指肠上前动脉吻合；左支进入胰腺内，与胰腺管平行向左，叫做胰横动脉。
　　胰大动脉greatpancreatic artery约在胰腺左、中1/3交界处起自脾动脉，进入胰腺实质内分为左、右两支，右支与胰背动脉左支吻合，左支与其它胰支吻合。
　　（二）胃短动脉shortgastric arteries一般为3-4支，为脾动脉末端的分支，有时起于脾支，在胃脾韧带内行向右上方，分布于胃底的前、后壁。
　　（三）胃网膜左动脉leftgastroepiploic artery在脾门附近发自脾动脉，行经胃脾韧带向右下入于大网膜第一、二层之间。沿胃大弯右行，与胃网膜右动脉吻合。沿途向右下方发出胃支，分布于胃体的前、后壁，向下发出网膜支。胃短动脉斜向右上，而胃网膜左动脉发出的胃支斜向右下，因此，在此两种胃支间有明显的少血管区，可做为临床胃大部手术切除时确定部位的标志。些外，胃网膜左、右动脉吻合处胃支小而稀疏，也可作为胃适量切除时的依据。
　　二、肠系膜上动脉
　　肠系膜上动脉superiormesenteric artery约在第一腰椎高度起自腹主动脉前壁，在脾静脉和胰头的后方下行，跨过胰腺钩突的前方，在胰腺下缘和12指肠水平部之间进入小肠系膜根，斜行向右下，至右髂窝处其末端与回结肠动脉的回肠支吻合。肠系膜上动脉的主干呈向左侧稍凸的弓状，从弓的凸侧依次发出胰十二指肠动脉和十余支空、回肠动脉，从弓的凹侧依次发出中结肠动脉、右结肠动脉和回结肠动脉（图8－23）
　　
　　图8-23 肠系膜上动脉
　　1．胰十二指肠下动脉
　　胰十二指肠下动脉inferiorpancreaticoduodenal artery细小，经肠系膜上静脉的后方行向右上，分为前、后两支，分别与胰十二指肠上前和上后动脉吻合。此动脉有时起自第一空肠动脉。
　　2．空、回肠动脉
　　发自肠系膜上动脉的凸侧，约12－16支，行于肠系膜内。上位的分布于空肠叫做空肠动脉jejunalarteries；下位的分布于回肠叫做回肠动脉ilealarteries。每条脉都分为升、降二支与相邻的肠动脉的升、降支吻合，形成第一级动弓。动脉弓的分支再吻合成二级弓，依次可形成三、四、五级弓。由最末一级动脉弓发出许多细小的直（管）动脉，自小肠系膜缘进入小肠壁，但这些动脉间的吻合甚少，尤其小肠系膜缘血运较差。一般在空肠近侧段仅有一级动脉弓，以后动脉弓级数渐增多，至空肠末段和回肠近侧段可多达4－5级，但到回肠末段又减少至1－2级。直（管）动脉空肠者长而粗大，回肠者短而细小。
　　3．中结肠动脉
　　中结肠动脉middlecolic artery在胰头下缘起于肠系膜上动脉的凹侧，随即进入横结肠系膜，行向右前方；分为左、右二支。右支行向右上，至结肠右曲处与右结肠动脉的升支吻合；左支向左行，与左结肠动脉的升支吻合，称为Riolan动脉弓。左、右支在行程中发出小支分布于横结肠。
　　4．右结肠动脉
　　rightcolic artery在中结肠动脉起点下方起自肠系膜上脉，或与中结肠动脉共干起始，经腹后壁腹膜深面右行，在靠近升结肠左缘处分为升、降支。升支上行与中结肠脉右支吻合；降支下行与回结肠动脉的上干吻合。该动脉发出小支分布于升结肠上2／3部和结肠右曲。
　　5．回结肠动脉
　　回结肠动脉ileocolicartery为肠系膜上动脉凹侧最下方的分支，在腹后壁腹膜深面斜向右下行，一般分为上、下两干。上干与右结肠动脉降支吻合；下干下行与肠系膜上动脉的末端吻合成弓（图8－24）。沿途分支如下：
　　（一）结肠支colicbranch又称升支，斜向右上行，分布于升结肠下1／3部。
　　（二）盲肠前、后动脉anteriorand posterior cecal arteries发出生向右下行，分别行经盲肠前、后方，分布于肠壁。
　　
　　图8-24回结肠动脉
　　（三）回肠支ilealbranch为下干的延续，向下至回肠末端附近与肠系膜上动脉的终支吻合，但吻合不甚充分，在行右半结肠切除术结扎回结肠动脉时，需同时将回肠末段一并切除，以免因血流供应不足引起不良后果。
　　（四）阑尾动脉appendicularartery多起自下干或回肠支，向下经回肠末端的后方入于阑尾系膜，沿系膜游离缘行至阑尾尖，沿途分小支至阑尾。
　　三、肠系膜下动脉
　　肠系膜下动脉inferiormesenteric artery在平第3腰椎高度起自腹主动脉前壁，在腹后壁腹膜深面行向左下方，在左髂窝从髂总动、静脉前方越过，经左输尿管内侧入于乙状结肠系膜，末端下降移行为直肠上脉，沿途发出左结肠动脉和乙状结肠动脉（图8－25）。
　　
　　图8-25 肠系膜下动脉
　　1．左结肠动脉
　　左结肠动脉leftcolic artery为肠系膜下动脉最上方的分支，在腹后壁腹膜深面左行，从前方跨过左睾丸（或卵巢）血管，左输尿管和左腰大肌，至降结肠的右缘附近分为升、降支。升支在左肾前面行向左上方，至结肠左曲与中结肠动脉左支吻合；降支与乙状结肠动脉的升支吻合。
　　2．乙状结肠动脉
　　乙状结肠动脉sigmoid arteries常为2－3支，发出后入乙状结肠系膜，至乙状结肠附近，每条动脉分为升、降二支，互相吻合成动脉弓。最上一支的升支与左结肠动脉的降支吻合，最下一支的降支与直肠上动脉多无吻合。分支布于降结肠下部及乙状结肠。
　　3．直肠上动脉
　　直肠上动脉superiorrectal artery为肠系膜下动脉的末支，在乙状结肠系膜内下行，经髂总动脉前方入盆腔，在第三骶椎高度直肠后方分为左、右两支，沿直肠两则下行，分布于直肠上部。在直肠壁内与髂内脉的分支直肠下动脉吻合。
　　四、门静脉系
　　门静脉portal vein 是一个短而粗的静脉干，长约6厘米，直径约1.5厘米，由脾静脉和肠系膜上静脉在胰颈后方汇成，斜向右上行，进入肝十二指肠韧带的游离缘内，居于胆总管和肝固有动脉的后方，上行至第一肝门，分为左、右二支入肝。在肝内反复分支，最后形成小叶间静脉，与肝动脉的分支小叶间动脉共同汇入肝血窦，门静脉是肝脏血液的主要来源（约占70％）。门静脉起|源于腹腔消化器官（消化管和胰）、脾等的毛细血管，经逐级汇集最后形成门静脉，入肝后再反复分支最后汇入肝血窦，因此是介于两端毛细血管间的静脉系。门静脉无静脉瓣，故当门静脉高压时，血液则可经属支逆流。
　　1．门静脉的合成（图8－26）
　　
　　图8-26门静脉及其属支
　　门静脉在胰颈后方约相当于第二腰椎高度，下腔静脉的前方，由肠系膜上静脉和脾静脉以直角汇成。肠系膜下静脉汇入脾静脉者占52.02%；肠系膜下静脉汇入肠系膜上静脉者占24.60%；或由脾静脉，肠系膜上、下静脉共同汇成门静脉，占13.29%。
　　2．门静脉的主要属支
　　（一）肠系膜上静脉superior mesenteric vein位于同名动脉的右侧并与之伴行，除收集同名动脉分布区的血液外，还收纳胃十二肠动脉分布区的血液。
　　（二）脾静脉splenic vein由脾的数支静脉全盛，在胰腺后方走行，除收集同名动脉分布区的血液外，还接受肠系膜下静脉的汇入。
　　（三）肠系膜下静脉inferior mesenteric vein收纳同名动脉分布区的血液，居于同名动脉的左侧，在胰腺后面汇入脾静脉，有时汇入肠系膜上静脉或直接汇入门静脉（在脾静脉和肠系膜上静脉汇合的交角处）。
　　（四）胃左静脉left gastric vein也叫胃冠状静脉，与同名动脉伴行并收集同名动脉分布区的血液，沿胃小弯左行再转向右后汇入门静脉干。在贲门处食管静脉丛有小支汇入胃左静脉，其主支食管静脉汇入奇静脉或半奇静脉，从而使门静脉系和上腔静脉系沟通。
　　（五）胃右静脉right gastric vein与同名动脉伴行，汇入门静脉干。胃右静脉常接受幽门前静脉的汇入，该静脉在手术中常用以做为确定幽门的标志。
　　（六）胆囊静脉cystic vein收集胆囊壁的血液，汇入门静脉干或其右支。
　　（七）附脐静脉paraumbilical veins为数条细小的静脉，起于脐周静脉网，沿肝圆韧带走行，汇入门静脉或其左支。
　　门静脉的血液在门静脉中并不完全混合。来自肠系膜上静脉的血液主要沿门静脉的右侧回流，经门静脉右支入于肝右叶，而来自脾静脉和肠系膜下静脉的血液则沿门静脉左侧半部经左支注入肝左叶。因此，胃肠道感染或阿米巴原疾病（多见于右半结肠）累及肝脏时肝脓肿多见于右半肝。
　　3．门静脉系和上、下腔静脉系间的吻合和侧副循环。
　　门静脉系和上、下腔静脉系间存在着广泛的侧支吻合，这些吻合在正常情况下处于闭锁状态。但在门静脉压力升高时，则形成门一腔静脉系的侧副循环路，使门静脉血液部分经过侧副循环回流于上、下腔静脉（图8－27）。其具体途径如下：
　　
　　图8-27门静脉和上、下腔静脉系间的吻合
　　（一）通过食管静脉丛的门一上腔静脉侧副循环。
　　门静脉→胃左静脉→食管静脉丛→奇静脉→上腔静脉。
　　>（二）通过直肠静脉丛的门一下腔静脉侧副循环
　　
　　（三）通过脐周静脉网形成门一上、下腔静脉侧副循环
　　
　　当门静脉高压时，上述静脉丛或静脉怒张则可形成食管静脉曲张、痔和腹壁静曲张。
　　此外，尚可通过Retjius静脉与下腔静脉形成侧枝吻合。Retjius静脉是腹膜后位或间位消化器官（如升、降结肠、十二指肠、胰和肝裸区）的小静脉。它们与下腔静脉的属支（如肾静脉、睾丸静脉、腰静脉和膈下静脉等）之间形成吻合。当门静脉高压时这些小静脉曲张，在行门腔静脉分流手术时应予注意。
　　[腹腔干、肠系膜上、下动脉和门静脉的解剖步骤与方法]
　　1．解剖和观察腹腔干的分支和分布
　　横结肠上区各脏器的血液均由腹腔干的分支供给。由于腹腔干由腹主动脉发出后很快就分为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉，而且位置较深，周围有腹腔丛和腹腔神经节，较难暴露，故本次只解剖观察其分支。本干留待腹后壁解剖时再行观察。
　　（一）解剖胃左动脉
　　将肝前缘向右上方推，将胃向下拉，尽可能加大肝、胃之间距离，使肝胃韧带张紧。在胃小弯近贲门处撕去肝胃韧带前层，寻觅胃左动脉。沿胃小弯向右追踪胃左动脉，并观察其向胃前、后壁发出的胃支。在贲门附近，寻找胃左支脉向左上方发出的食管支。再撕去腹后壁腹膜（网膜囊后壁）沿胃左动脉干追踪至其始处，注意查看有无肝左副动脉从胃左动脉干起始。在解剖胃左动脉时，注意观察与之伴行的胃冠状静脉和沿食管前面下行至胃小弯的迷走神经前干及其发出的胃前支。
　　（二）解剖肝总动脉
　　撕去肝十二指肠韧带前层的腹膜，寻找位于胆总管左侧的肝固有动脉，沿该动脉向左下方追踪，暴露肝总动脉。撕去网膜囊后壁的腹膜，继续向左追踪肝总动脉主干至其起点。在十二指肠上部剖验其分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉两支。
　　（1）肝固有动脉在小网膜游离缘上升，至肝门分为左、右两支入肝。右支在胆囊三角处发出胆囊动脉至胆囊。注意观察胆囊动脉的支数和发出部位有无变异。肝固有动脉在靠近起始部发出胃右动脉，追踪至胃小弯并剖露其发出的胃支。
　　（2）胃十二指肠动脉经十二指肠上部后面下行，至幽门下缘处，分为胃网膜右动脉和胰十二指肠上前、上后动脉。胃网膜右动脉沿胃大弯左行，撕去大网膜（胃结肠韧带）第一层，即可查明。同时观察其向胃和网膜发出的分支。胰十二指肠上前和上后动脉分别行于胰和十二指肠前、后间沟内，可单独起始也可能共干起始。
　　（三）解剖脾动脉
　　在胃大弯下方一厘米处，胃网膜右动脉下方剪开胃结肠韧带。注意勿损伤其深面的横结肠系膜，将胃向上翻起，暴露网膜后壁。撕开腹后壁腹膜，在胰腺上缘处找到粗大迂曲的脾动脉。它沿胰腺上缘左行，经脾肾韧带到达脾门，分出几条脾支入脾。脾动脉发出脾支前，在靠近脾门处发出几条胃短动脉，经胃脾韧带至胃，将胃脾韧带前层撕开即可看到。脾动脉在该处还发出胃网膜左动脉。行经胃脾韧带入于胃结肠韧带，沿胃大弯右行，末端与胃网膜右动脉吻合。途中向胃和网膜分别发出分支。注意观察胃短动脉和胃网膜左动脉胃支的走行方向。脾动脉行程中向胰腺发出数点胰支，其中较大者为胰背和胰大动脉。
　　2．解剖和观察肠系膜上动脉
　　将横结肠向上翻起并将小肠袢推向左下方。使小肠系膜充分暴露于脊柱前方，可见自胰下缘行向回肠末端的凹向右上方的弧形隆线。沿隆线方向切开小肠系膜，寻找肠系膜上动脉及居于其右侧的肠系膜上静脉，在血管上端沿胰下缘横行切开腹后壁腹膜，将胰体略提起，清理肠系膜上脉的根部。肠系膜上动脉根部周围有腹腔神经丛缠络和肠系膜上淋巴结覆盖，可边清除边观察。
　　自肠系膜上动脉左侧撕去一层小肠系膜，选择空、回肠动脉各一支，解剖肠系膜动脉弓及直管动脉，对比观察动脉弓级数和直管动脉的粗细及长短，并观察肠系膜淋巴结，在肠系膜动脉起始部寻找胰十二指肠下动脉。
　　撕去一层横结肠系膜，解剖中结肠动脉及其伴行静脉。
　　撕去肠系膜上动脉右侧的腹后壁腹膜，清理肠系膜上动脉右侧壁的分支，从上而下为中结肠动脉、右结肠动脉及回结肠动脉，并依次追踪至肠缘。同时注意观察其伴行的静脉。在剖析回结肠动脉时，注意观察阑尾动脉搏的起始和行径。
　　3．解剖和观察肠系膜下动脉
　　将小肠袢推向右侧，在腹后壁左下方透过腹后壁腹膜可见一条弧形隆起，沿隆起切开腹后壁腹膜，即暴露出肠系膜下动脉主干。肠系膜下动脉干上段无静脉伴行，根部周围有神经丛和淋巴结。在肠系膜下动脉左壁自上而下依次发出左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉。
　　左结肠动脉大部有伴行静脉，注意其深面有睾丸（卵巢）动脉和左输尿管经过，分离时不可过深，以免损伤。
　　切开乙状结肠系膜追踪乙状结肠动脉及其伴行静脉。沿肠系膜下动脉主干向下追踪直肠上动脉至小骨盆入口处。
　　4．解剖和观察门静脉
　　在肝十二指肠韧带游离缘内将前已解剖的肝固有动脉牵向左侧，将胆总管和肝总管推向右侧。在二者后方寻觅粗大的门静脉主干。沿主干向上追踪至肝门附近，可见其分为左、右二支入肝。胆囊静脉一般汇入于右支。自主干向下追踪至胰，注意行程中有细小的胃左和胃右静脉汇入。
　　将胰头略向上方掀起，沿肠系膜上静脉向上追查，可见脾静脉与之汇合成门静脉的情况。脾静脉位于胰腺后方，注意观察它的重要属支一肠系膜下静脉的注入部位和行程。汇成门静脉各属支的收纳范围与同名动脉的分布范围相当，已在解剖动脉时同时观察过，同学们应进行综合归纳。
　　
　　腹腔消化器官和脾
　　一、食管腹部
　　食管腹部abdominalpart of esophagus 甚短，约1-2厘米，在通过食管裂孔处构成第三狭窄（距中切牙约40厘米）。下端与胃贲门相续，其左、右缘分别与胃大、小弯相续，左缘与胃底向左上方的膨隆间的夹角叫做贲门切迹。食管前、后面有迷走神经前、后干走行。
　　食管腹部由胃左动脉及膈下动脉的分支供给，静脉回流经胃静脉入于门静脉。食管腹部的淋巴回流至胃左淋巴结。
　　二、胃
　　胃stomach 是消化管的膨大部分，能分泌胃液和内分泌素，具有收纳、搅拌和进行初步消化的功能。
　　1．形态和分部（图8-28）
　　胃的形态、位置随体型和充盈程度而异，中等充盈的胃呈扁平的曲颈囊状，可分前后两壁、上下两缘和出入两门。胃前壁朝向前上方，对向腹膜腔。胃后壁朝向后下方，对向网膜囊，是网膜囊前壁的一部分。两壁移行处的上缘叫做胃小弯lessercurvature呈凹向右上方的弧形。下缘较长叫胃大弯greatercurvature，长度约为小弯的4－5倍，为凸向左下方的弧形。胃小弯有肝胃韧带附着，位置较为恒定，小弯的最低点有明显向右的转折角，叫做角切迹angularincisure。胃的近侧端与食管相续，叫做贲门cardia。远侧端与十二肠上部连接，叫做幽门pylorus。幽门与十二指肠相接处表面有一浅沟，内有幽门前静脉通过，是手术中判断幽门和十二指肠分界的标志。
　　胃分为底、体、幽门三部。胃底fundusof stomach为贲门平面以上向左上方膨出的部分。又称胃弯，一般为气体所充满。小儿此部尚未发育，故胃呈管状。胃体bodyof stomach为介于胃底和角切迹之间的部分，从角切迹向远侧称为幽门部pyloricpart ,临床上称为胃窦。幽门部又被大弯一个不明显的浅沟（中间沟）分为左侧的幽门窦和右侧的幽门管。幽门部和胃小弯是溃疡的好发部位。
　　
　　图8-28胃的形态、分部和粘膜
　　2．位置和毗邻
　　中等充盈的胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门和幽门的位置较固定。贲门位于第11胸椎左侧，距正中线约2.5厘米处。幽门在第一腰椎右侧，距正中线2厘米处。胃大弯的位置随胃充盈的情况而异，其下缘最低点可降至脐或脐以下平面。
　　胃前壁右侧部为肝左叶下面所遮盖。胃底部紧邻膈和脾。前壁左下方在剑突下方左、右肋弓之间下直接与腹前壁接触，是胃的触诊部位。胃后壁隔网膜囊与众多器官相邻接，由下向上依次是横结肠、胰、左肾和肾上腺、脾等。这些器官构成胃床。
　　3．胃壁的构造（图8－28、29）
　　胃壁由粘膜、粘膜下组织、肌膜和浆膜等4层构成。胃粘膜在胃空虚时形成许多皱襞，近小弯部有4－5条较为恒定的纵皱襞，食糜可经皱襞间的纵沟流向十二指肠，这些纵沟称为胃道。胃粘膜表面有许多小沟，纵横交错，将粘膜分隔为直径1－6毫米大小不等的小区，叫做胃区gastricareas。每一胃区用放大镜观察时可见许多小凹，叫做胃小凹gastricpits小凹底部有数个胃腺的开口。胃粘膜层有许多胃腺，有分泌消化酶、盐酸和激素的作用。在胃与十二指肠交界处胃粘膜覆于幽门括约肌的表面，形成环形的粘膜皱襞，叫幽门瓣pyloricvalve。胃粘膜下组织发达，在胃充盈和蠕动时起缓冲作用，便于胃粘膜的延伸和变位。肌膜较厚，由内斜、中环、外纵三层平滑肌交织组成。纵行肌仅分布于大、小弯处。中环形肌层发达，布于全胃，在幽门处明显增厚，形成幽门括约肌sphincterof pylorus，可控制胃内容不致过快地排入十二指肠和防止 内容的逆流。贲门处无明显的括约肌。内斜肌层薄弱不完整，自贲门左侧向胃前、后壁放散。浆膜为腹膜脏层。
　　
　　图8-29胃的肌层
　　4．胃的血管
　　胃的动脉（图8－30）均为腹腔干的分支（已述于第三节），在胃的大、小弯形成2个动脉弓。在胃小弯的小网膜内由胃左和胃右动脉吻合构成，在胃大弯的胃结肠韧带内由胃网膜左、右动脉吻合构成。胃底部由胃短动脉供给。上述各动脉发出的胃支穿肌层入于粘膜下组织，吻合成丰富的血管网。故胃切除术结扎血管时残余胃的血液供给一般不受影响。
　　
　　图8-30胃的动脉
　　行胃部分切除术时常以动脉的胃支做为标志，在胃大弯由于胃短动脉向右上方斜行，而胃网膜左动脉发出的胃支则行向右下方，二者间形成少血管区，常为大弯侧的定点。如从胃小弯胃左动脉的第一、二胃支之间至大弯上述定点行胃大部切除，则可切除全胃的3／4，而若从小弯胃左动脉第三、四胃支之间至大弯定点切除胃，则切除范围相当于1／2。
　　
　　图8-31胃的静脉
　　胃壁的静脉汇成胃左、右静脉，胃网膜左、右静脉和胃短静脉，与同名动脉伴行。前二者直接汇入门静脉，后三者分别经肠系膜上静脉和脾静脉间接汇入门静脉。其中胃左静脉在贲门处接受食管静脉支的汇入，该支与奇静脉的食管支都起源于食管下段粘膜下层的食管静脉丛，因此是门、上腔静脉间重要的侧副循环径路。
　　5．胃的淋巴管和淋巴结
　　胃的淋巴管丰富。各层内的毛细淋巴管网直接或互相吻合后汇入附近的淋巴结群。由于相互间的吻合密切，因而胃髓某一部位的癌症可累及各局部淋巴结群。胃的淋巴引流及淋巴结分群大体与血管走行相一致（图8－32）。
　　
　　图8-32胃的淋巴引流
　　（一）胃左、右淋巴结leftand right gastric lymph nodes 位于小网膜内，沿胃小弯排列于胃左、右动脉和贲门周围，由纳小弯胃体、胃底右侧部、贲门和食管腹段的淋巴管。其输出管注入腹腔淋巴结。
　　（二）胃网膜左、右淋巴结left and right gastroomental lymph nodes位于胃结肠韧带内，沿胃网膜左、右动脉排列，接纳胃体大弯侧的淋巴管，其输出管汇入幽门淋巴结或腹腔淋巴结。
　　（三）幽门淋巴结pyloric lymph nodes位于十指肠上部上方胃右动脉起始部的周围，十二指肠上部与降部的夹角以及胃十二指肠动脉的分叉处。可分为幽门上、下、后三组。收集胃幽门部、十二指肠上部和胰头的淋巴管，其输出管汇入腹腔淋巴结。
　　（四）脾淋巴结splenic lymph nodes位于脾门处，胃底的大部及胃体大弯侧的上1／3部的淋巴管汇入，其输出管汇入腹腔淋巴结。
　　胃的淋巴管与邻近器官如食管、十二指肠、肝、胰和横结肠等的淋巴管存在着广泛的吻合，因此胃癌易向这些器官转移，此外也可通过胸导管或沿食管淋巴管转移到左锁骨上淋巴结。
　　6．胃的神经（图8－33）
　　
　　图8-33胃的神经
　　胃的运动神经为交感和副交感神经。交感神经来自脊髓第6－9胸节，经内脏大神经至腹腔神经节，由节细胞发出的节后纤维经腹腔丛随血管分支布于胃壁（血管壁、平滑肌、腺体）。其作用使胃蠕动减慢，胃液分泌减少，括约肌紧张，血管舒张，副交感神经纤维来自左、右迷走神经，在第4胸椎水平以下，在食管壁形成食管丛，然后又重新组合成前干（以左迷走神经纤维为主）和后干（以右迷走神经纤维为主）经食管裂孔随食管进入腹腔。前干行于食管腹段的右前方，位于浆膜和肌膜间，在贲门附近分为胃前支和肝支。肝支经小网膜右行参加肝丛的构成。胃前支伴胃左动脉沿胃小弯走行，沿途分出5－6个小支与胃左动脉的胃支相伴到胃前壁，在角切迹附近以鸦爪形的分支分布于幽门窦和幽门管的前壁。后干行于食管的右后方，在贲门附近分为胃后支和腹腔支。腹腔支沿腹膜后胃左动脉干右行，参加腹腔丛的构成。胃后支在胃前支深面沿胃小弯走行，沿途发出小支至胃后壁，在角切迹附近以鸦爪支分布于幽门窦和幽门管的后壁。副交感神经使胃蠕动加强，胃腺分泌增加，括约肌开放。
　　交感神经与副交感神经在肌层间和粘膜下层分别形成肌间神经丛（Auerbach’s神经丛）和粘膜下神经济管理（Meissner’s神经丛），副交感神经在此二丛的神经内换神经元后，发出的节后纤维与交感神经节后纤维共同支配平滑肌、腺体等效应器官。临床上胃、十二指肠溃疡时采用选择性迷走神经切断术，即式断迷走神经的胃前、后支，保留肝支和腹腔支，以减少胃的分泌和蠕动，但术后出现胃排空障碍。近年来有人主张行高选择性迷走神经切断术，即仅切断胃前、后支向胃体发出的小支，而保留分布于幽门部的鸦爪支，使术后胃仍具有良好的排空工能。
　　胃的感觉神经伴随交感、副交感神经走行。一般认为传递痛、温觉纤维伴交感神经进入脊髓第6－9胸节，而传递其它感觉如饥饿、膨满、恶心等的感觉纤维伴随迷走神经进入延髓。
　　三、十二指肠
　　十二指肠duodenum是小肠的起部，长约20－25厘米（相当于十二个横指）。上端续于幽门，下端终于十二指肠空肠曲。全形呈C字形包绕着胰头。除始末两端外绝大部分为腹膜后位，在平第一腰椎与第三腰椎之间紧于腹后壁。可分为上部、降部、水平部和升部等四部（图8－34）
　　
　　图8-34胆道、十二指肠和胰
　　1．十二指肠各部
　　十二指肠上部自幽门向右并稍向上后行，达胆囊颈部长约5厘米。在与幽门相挡的起始段，除后面外其余均有腹膜被覆。而远侧段仅前方有腹膜遮盖。
　　降部长约7厘米，在胆囊颈下方（十二指肠上曲）续于上部，于第1－3腰椎右侧下行，至第3腰椎下缘转向左，移行于十二指肠水平部。
　　水平部长约10－12厘米，横行向在,横过右输尿管、下腔静脉和第三腰椎体的前方，至腹主动脉前面移行于升部。
　　升部仅长2－3厘米，起始后沿脊柱左侧上升至第二腰椎左缘，急转向前下形成十二指肠空肠曲duodenojejunalflexure续于空肠。该曲借十二指肠悬肌固定于腹后壁。十二指肠悬肌suspensorymuscle of duodenum 由平滑肌、横纹肌和结缔组织共同构成，上起于右膈脚，下附于十二指肠空肠曲的后面。此韧带表面有腹膜被覆形成皱襞，叫做十二肠悬韧带（Treitz韧带），是手术中确定空肠起点的重要标志。
　　2．十二指肠的毗邻
　　上部的上缘有肝十二指肠韧带系于肝门，前上方与肝方叶、胆囊颈相靠近；下方与胰头相贴；前方为胆囊，故胆囊炎时常与十二肠上部粘连；后方有胆总管、门静脉、胃十二指肠动脉经过，与下腔静脉间仅隔以薄层的结缔组织。
　　降部前方邻肝和横结肠，横掼肠系膜附着于其中部；后方与右肾、下腔静脉相邻，外侧缘邻近结肠右曲，内侧缘与胰头、胆总管邻挡，胆总管和胰腺管斜穿肠壁汇合后开口于后内壁。
　　水平部后面有下腔静脉、腹主动脉经过；前面有肠系膜上动、静脉跨过；上方贴胰；下方邻空肠。
　　升部前面邻小肠袢；后面与左交感干和左腰大肌相邻；右侧为肠系膜上动、静脉和胰头；左侧有左肾及左输尿管，上方靠近胰体。
　　3．十二指肠的结构特点
　　十二指肠壁具有消化管典型的四层结构。上部的起始端（约2厘米）肠粘膜较平坦，故管壁薄、管腔大称为十二指肠前庭。在钡餐X线透视时上部的第一环皱襞与幽门瓣间形成底向幽门的三角形阴影，叫做十二指肠球部或冠部，是十二指肠溃疡的好发部位。十二指肠其余各部管壁较厚，有较密集的皱襞，在降部中段后内侧壁有一纵皱襞，叫做十二指肠纵襞，由胆总管和胰管斜穿肠壁所引起，纵襞下端形成十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口处，其上方约2－3百米处有一小乳头，为副胰管的开口处。
　　4．十二指肠的血管、淋巴和神经
　　十二指肠的脉主要来自胰十二指肠上前、上后和下动脉所形成的胰十二指肠前、后动脉弓，此外还由胃十二指肠动脉发出的十二指肠上动脉、后动脉供给。
　　静脉汇入于胰十二指肠上前和上后静脉，前者经胃网膜右脉，注入肠系膜上静脉，后者则于胆总管左侧直接汇入门静脉，故于此处手术暴露胆总时，应予注意。
　　十二肠的淋巴回流至胰十二指肠前、后淋巴结。其输出管汇入幽门下淋巴结。
　　神经主要来源于肠系膜上丛、肝丛和腹腔丛。
　　四、肝脏
　　1． 肝脏的形态、位置和毗邻（图8－35、36、37）
　　
　　图8-35肝的膈面
　　
　　图8-36 肝的脏面
　　
　　图8-37 肝的后面
　　肝脏hepar是人体最大的腺器官，呈红褐色，质地柔而脆，呈楔形，分为上、下两面，前、后、左、右四缘。
　　肝上面隆凸，与膈穹相对，叫做膈面。表面借镰状韧带分为左、右两叶。右叶大而厚，左叶小而薄。肝上面后部冠状韧带前、后层间有一无腹膜被覆的三角区，叫做肝裸区bareearea of liver,借结缔组织与膈相连。肝下面凹陷，与腹腔脏器接触，叫做脏面。生有H形沟，左纵沟较窄，其前半部有肝圆韧带，是脐静脉闭锁后形成的索条；后半部有静脉韧带，由静脉导管萎缩形成。右纵沟较宽，其前半部为胆囊窝，容纳胆囊；后半部为腔静脉窝，下腔静脉从此穿过，肝左、中、右静脉在此注入下腔静脉，故称不第二肝门。横沟有肝管、淋巴管、神经、门静脉及肝动脉的分支出入，叫做肝门portahepatis或第一肝门。这些进出肝门的结构，周围为结缔组织所包绕，叫做肝蒂。在行半肝切除术时，常需在此分离、结扎、切断肝管、肝动脉、门静脉的相应分支，同时在第二肝门处理相应的肝静脉。肝下面左纵沟的左侧为左叶，右纵沟的右侧为右叶，两纵沟之间的部分又被横沟分为前方的方叶和后方的尾叶。肝下缘锐利，生有两个切迹，右侧者为胆囊切迹，左侧者为肝圆韧带切迹。
　　肝的大部分位于右季肋区，小部分位于腹上区和左季肋区。除腹上区外均被肋骨、肋软骨所遮盖。肝的上界与膈穹基本一致，在右锁骨中线平第5肋，在前正中线越过胸骨体与剑突交界处，在左锁骨中线相当于第5肋间隙水平。肝下界右侧与右肋弓一致，在右侧第8、9肋软骨结合处低于肋弓，继而斜向左上经左侧第7、8肋软骨结合处，至左侧锁骨中线第5肋间隙与上缘相交会。
　　肝的位置随呼吸和体位的不同而变化，立位和吸气时下降，卧位和呼气时回升。在前正中线其下界突出于剑突下2－3厘米，而与腹前壁相接触，故在此可触及肝脏下缘。在深吸气时，肝脏下缘下降，于右肋弓下缘亦可触及。小儿肝脏相对较大，下界低于肋弓，但正常不超过肋弓下2厘米。
　　肝的毗邻：肝右叶上面与右膈肋窦隔膈肌相对。右叶下面中部接近肝门处与十二指肠上曲相邻，前部与结肠右曲相邻，后部邻右肾及肾上腺，方叶下部接幽门；左叶下面与胃前壁相邻，后上部邻食管腹部。
　　2． 肝内管道系统及肝的分叶、分段
　　肝内管道包括Glisson系统和肝静脉系统。
　　（一）Glisson系统由互相伴行的门静脉、肝固有动脉，肝笔的各级分支被结缔组织所包绕而构成，是肝依据结构分叶、分段的基础。其中门静脉将胃肠道吸收的营养物携带入肝，供血量约占70％左右。肝固有动脉供给氧含量较高的血液。肝管及各级胆管是排出胆汁的导管系统。
　　（1）门静脉的分支门脉分为左、右两支。左支较细长，分布于左半肝，主干沿横沟左行叫横部，至左纵沟弯向前上方，移行于脐部。横部的分支有尾状叶，1－3支，分布于尾状叶左侧半。脐部的分支有外侧支和内侧支，外侧支多为二支，分别至左外侧叶上段和下段；内侧支也多为二支，分别至左内侧叶的上部和下部。门静脉右支短而粗，分布于右半肝，沿途发出的分支有：尾状叶支，1－2支，分布于尾状叶右半；前支，自右支前上缘发出，分为二支，分布于右前叶上部和下部；后支为右叶的缘支，分为上、下二支，分别至右后叶上段和下段。
　　（2）肝固有动脉的分支在肝门处分为肝左脉和肝右动脉入肝。
　　肝左动脉行向肝门左侧，一般先发出尾叶动脉，再分出内侧叶动脉和外侧叶动脉。外侧叶动脉又分为上段支和下段支。
　　肝右动脉行向肝门右侧，先发出尾叶动脉，继而发出前叶和后叶动脉，后叶动脉又分为上、下段支。
　　有时可见肝中动脉取代左内侧叶动脉分布于左内侧叶。存在由胃左动脉起始的肝左副动脉变异时，往往取代左外侧叶动脉或取代左外侧叶动脉的一个段支。
　　（3）肝管 肝细胞分泌的胆汁经胆小管流入叶间胆管，经多次汇集每半肝形成一条肝管，即左、右肝管，出肝后再汇成一个肝总管。
　　（二）肝的分叶、分段(图8－38)
　　
　　图8-38肝叶、肝段横式图
　　肝脏从表面划分的左叶、右叶、方叶和尾叶没有真正反映其内部管道系统的构造特征，因而不适应肝脏外科进行部分肝切除的需要。
　　通过对肝脏Glisson系统的研究，并以它的分支为基础对肝脏进行了分叶、分段。但各派学者的划分法有所不同。命名也有差异，至今尚无统一的意见。下面概要的介绍较为通用的划分法。
　　以正中裂为界，将肝划分为左、右两半，叫做左、右半肝。正中裂为一斜裂，前起自胆囊窝中点，向后延至下腔囊静脉左缘。经半肝以左叶间裂为界，划分为左内侧叶和左外侧叶，后者又分为上段和下段，左叶间裂为矢状位，相当于左纵沟。右半肝以右叶间裂为界划分为右前叶和右后叶，后者又分为上段和下段。右叶间裂后起下腔静脉右缘，前至肝右下角至胆囊窝中点连线的外、中1／3交界处，为一近水平位与冠状位之间的斜裂。
　　尾状叶恰为正中裂所经过，将之分为左、右两部。
　　综上所述，肝脏分为左、右两半，五叶，四段如下表。
　　（三）肝静脉系统（图8－39）
　　肝静脉系统包括肝左、中、右静脉和它们的属支。此外还有一些肝短动脉。（1）肝左静脉位于左叶间裂内，收集左外侧叶静脉血，开口于下腔静脉的左侧壁或左前壁，有时与肝中静脉汇合后注入下腔静脉。（2）肝中静脉主干位于正中裂的后半部，收集左内侧叶和右前叶的静脉血，汇入下腔静脉的左前壁。半肝切除时，为了保护肝中静脉，常于正中裂的一侧（拟切除侧）旁开1－1.5厘米处切开肝脏。（3）肝右静脉主干走于行右叶间裂内，收集右后叶上、下段的血液，开口于下腔静脉右侧壁。（4）肝短静脉为收集右后叶脏面和尾状叶的一些小静脉的总称，约3－10支，口径细（0.5-0.8厘米），在肝后面直接汇入下腔静脉，因此将它们的汇入处称第三肝门。肝静脉系统的特点是壁薄，没有静脉瓣，被固定于肝实质内管径不易收缩。在肝手术时需注意予以处理。
　　
　　图8-39肝静脉
　　3．肝脏的淋巴和神经
　　肝的淋巴管分为浅、深两组。浅淋巴管位于肝被膜内，位于膈面中间后部的淋巴管经膈肌的腔静脉孔入胸腔，汇入膈上淋巴及纵隔后淋巴结，左侧部者注入胃左淋巴结，右侧部者注入主动脉前淋巴结。脏面的淋巴管汇入肝淋巴结。深淋巴管分为升、降二组。升组伴随肝静脉走行，经第二肝门、膈肌下腔静脉裂主入膈上淋巴结。降组伴门静脉的分支走行，大部分经肝门汇入肝淋巴结，小部分汇入胃左淋巴结或直接进入胸导管。肝淋巴结位于肝门，沿肝固有动脉和胆总管排列，其输出管注入腹腔淋巴结。由于肝的淋巴多经膈上淋巴结回流，故肝癌常转移至胸腔。
　　肝的神经来自腹腔丛和迷走神经前干的肝支，在肝固有动脉和门静脉周围形成肝丛，随血管分支而分布。
　　五、肝外胆道
　　肝外胆道由左、右肝管、肝总管、胆囊和胆囊管、胆总管组成（图8－40）
　　
　　图8-40 肝外胆道
　　1．胆囊和胆囊管
　　胆囊gallbladder为长茄子状的囊状器官，长约8－12厘米，宽3－5厘米，容量约为40余毫升，位于肝脏脏面胆囊窝内，上面借疏松结缔组织与肝相连，其余各面均有腹膜包被。胆囊具有储存和浓缩胆汁的作用，并可调节胆道压力。
　　胆囊可分为底、体和颈等三部。底朝前，稍突出于肝前缘，其体表投影相当于右锁骨中线与右肋弓的交点。底部平滑肌层薄，弹性较小，是胆囊穿孔的好发部位。由于胆囊与肝脏一起呼吸而上下移动，故有时穿孔虽小，也不易粘连愈合。体部含量大量弹力纤维，有较大伸缩性。颈部弯曲且细，其上部膨出，叫哈特曼（Hartman）氏囊。胆囊下面邻接横结肠和十二指肠，因而胆囊炎时胆囊颈常与十二指肠上部粘连，左邻胃幽门部，前与腹前壁相贴。
　　胆囊管cysticduct 长约3－5厘米，在肝十二指肠韧带内，为胆囊颈向左下方的延续。在近胆囊颈的一端，粘膜内有螺旋形皱襞，叫做Heister氏瓣，而靠胆总管的一端粘膜平滑。Heister瓣使胆囊管不致过度膨大或缩小，有利于胆汁的的排出。但当胆道炎症时此瓣发生水肿或有结石嵌顿时，则可导致胆囊积液。胆囊管通常与肝总管以锐角相交，合成胆总管。
　　胆囊动脉常在胆囊三角起自肝右动脉。胆囊静脉多汇入门静脉主干或右支。
　　2．肝管、肝总管和胆总管
　　左、右半肝的胆汁导管各汇成一条肝管，左肝管left hepatic duct位置较，横行于肝门横沟中，细而较长（长2.5—4.0厘米），以近于直角汇入肝总管。在肝管结石时虽易于触及，但因与肝总管之间的汇角小，不易自行排石且切开胆总管取石时难度也较大。右肝管righthepatic duct位置深，较粗且短（仅2－3厘米），与肝总管的汇角为150°左右，因而有利于胆汗引流和自行排石。临床上所见肝管结石以左侧较多。
　　肝总管commonhepatic duct 长约3厘米，直径0.4-0.6厘米，其前方有肝右动脉，有时有胆囊动脉经过，末端与胆囊管汇成胆总管。
　　胆总管commonbile duct一般长约7－8厘米，直径0.6—0.8厘米。由于管壁富于弹性纤维，故结石或蛔虫阻塞时可扩张到相当程度。胆总管依其行程可分为四段。第一段为十二指肠上段，行于小网膜游离缘内；第二段位于十二指肠上部后面，叫十二指肠后段，居于门静脉右侧，下腔静脉前方；第三段为胰腺段，起初行于胰腺表面，继而表面覆以胰腺被膜或薄层腺组织，故胰头癌时可压迫胆总管而致梗阻性黄疸；第四段为十二指肠壁内段，仅1.5-2.0厘米长，在穿肠壁时与胰管汇合，汇合后略膨大叫肝胰壶腹或Vater壶腹。壶腹周围及附近有括约肌向肠腔内突出，使十二指肠后内壁粘膜隆起形成十二指肠乳头。乳头上有胆总管的开吕。肝胰壶腹括约肌又称Oddi括约肌，包括胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌三部分，具有控制和调节胆汁和胰液排放的作用。
　　六、胰腺
　　1．胰腺的形态、位置和毗邻
　　胰腺pancreas是横卧于腹后壁的蚕形腺体，右侧为头部，恰嵌于十二指肠肠襻内，中间为体部，横过第1－2腰椎的前方，左端为狭细的尾部，靠近脾门。全长约12－15厘米，宽3－4厘米，厚1.5-2.5厘米。除头部外其余部分横断面呈三角形。胰腺前面为腹后壁腹膜遮盖，隔网膜囊与胃后壁对，前面下部有横结肠系膜附着。后面为下腔脉、腹主动脉、腹空神经丛以及胸导管的起始部一乳糜池等结构。脾静脉行于胰腺的后方，脾动脉行于胰腺的上缘。
　　2．胰的分部
　　胰腺分为头、颈、体、尾四部。四部间无明显分界。头和颈部位于脊柱正中线右侧，体、尾部则位于左侧，从十二指肠上曲向肠系膜上血管划分一斜线，做为头与颈的分界。胰尾伸入脾肾韧带中，故各面均被腹膜包被。
　　胰头上、右、下三面均被十二指肠所环绕，有时十二指肠降部内侧也部分地胰腺组织所覆。胰头癌时可压迫十二指肠引起梗阻。X线检查时可见十二指肠窗开大或变形。胰头的下方有一钩形突出部叫做钩突。胰头前面被横结肠系膜根横过，后面有胆总管，并借疏松结缔组织与下腔静脉、右肾静脉等相连。
　　胰颈位于幽门和十二指肠球部的后下方，上宽下窄，上方有胆总管，后面有一沟，沟内有肠系膜上静脉经过，不久即与脾静脉汇合成门静脉主干。在汇入前肠系膜上静脉还接受胰十二指肠下静脉以及来自胰头和钩突的小静脉支。
　　胰体较长，横过第一腰椎前方至左季肋区。前面为网膜囊后壁的腹膜遮盖，隔网膜囊与胃后壁相对。后面有下腔静脉、腹主动脉，还有腹腔淋巴结和腹腔丛。脾静脉在胰后面从左向右横行，并接受肠系膜下静脉的汇入。胰体上级有脾动脉左行。
　　胰尾位于脾肾韧带内，尾端直抵脾门，下方与结肠左曲相邻，后面有左肾、左肾上腺，脾动、静脉从胰上缘和后面转至前面，与胰尾并行至脾门。
　　3．胰管
　　胰管pancreaticduct位于胰实质内。主胰管起自胰尾，横贯胰的全长，沿途收纳许多小支，其位置略偏后（约在中后1／3交界处），在胰头斜向右下方胆总管汇成壶腹，开口于十二指肠（大）乳头。副胰管短而细，位于胰上部，主要引流胰头上部分泌的胰液，左端连于主胰管，平行向右。开口于十二指肠小乳头。
　　4．胰的血管、淋巴和神经
　　胰腺的血液供给来自胰十二指肠上前、上后动脉、胰十二指肠下动脉及脾动脉的分支――胰背动脉、胰大动脉和胰支，在胰腺表面或实质内吻合成网。
　　胰腺的静脉回流胰头和颈部的静脉经胰十二指肠上、下静脉汇入肠系膜上静脉。胰体、尾部的静脉汇入脾静脉。
　　胰腺的淋巴注入十二指肠降部与胰头之间的十二指肠前、后淋巴结和脾淋巴结。它们的输出管汇入腹腔淋巴结。
　　胰腺的神经来自腹腔丛、肝丛、脾丛及肠系膜上丛的分支，在胰腺形成前、后神经丛。腹腔丛位于胰的后上方，故当胰腺炎或癌肿时可刺激或压迫该神经丛而引发背部的剧痛。
　　七、脾
　　脾spleen属于循环系统的淋巴器官，色红褐，质软而脆，受暴力冲击时易破裂。脾被腹膜包被，属内位器官。脾能产生淋巴细胞，具有破坏衰老的红细胞，吞噬微生物和异物的功能，在胚胎时期还是造血器官之一。它的主要机能是参与机体的免疫反应。
　　1．脾的形态、位置和毗邻（图8-41）
　　
　　图8-41 脾（脏面）
　　脾形似蚕豆，位于左季肋区，为左肋弓所遮覆，斜卧于第9-11肋的内面，长轴与左侧第10肋一致重约150-250克。脾有上、下两极，前、后两缘和膈、脏两面。
　　膈面向外上方凸隆与膈相贴。脏面朝向内下方凹陷，近中央处明显凹入，叫做脾门，有脾血管、淋巴管和神经出入，为腹膜所包被，叫做脾蒂。脾下方邻胰尾和横结肠左曲，右前方与胃底部相邻，后下方为左肾和肾上腺。脾前缘有1-3个切迹，脾肿大时该切迹可明显触及，是鉴别脾与其它肿物的标志。脾的下极为膈结肠韧带承托。
　　2．脾的血管、神经和淋巴回流
　　脾动脉起自腹腔干，粗而迂曲，沿胰上缘左行，经脾肾韧带至脾门，发出2-3终支入脾。脾静脉在脾门处常由3支脾支汇成，管径粗大，一般较脾动脉粗一倍，行于胰腺后面，至胰颈部与肠系膜上静脉汇成门静脉。
　　脾脏的神经来自脾丛，主要接受腹腔丛的分支，也接受左肾丛等的分支。
　　脾的淋巴管汇入脾淋巴结，其输出管注入腹腔淋巴结。
　　八、空肠和回肠
　　空肠和回肠又叫系膜小肠，上端起自十二指肠空肠曲，下端在右髂窝续于盲肠，蟠曲形成许多肠襻，全长约6米，上2/5为空肠，下3/5为回肠。
　　1． 位置和形态
　　空肠和回肠位于横结肠下方的由结肠所围成的框圈内。一般认为空肠位于左腰部和脐部，回肠位于脐部和左髂窝部，还有一小部分伸入小骨盆腔内。
　　空、回肠均由肠系膜系于腹后壁，肠系膜的附着缘叫系膜缘，是血管神经出入肠壁处。该处与肠系膜之间形成一个三角形间隙，叫做系膜三角。空肠壁厚，肠腔口径较大，血管较丰富，活体色泽较红；回肠壁薄，肠腔口径较细，血管较少，色泽较浅。
　　2．肠壁的构造特点（图8-42）
　　小肠壁具有管状器官的四层结构。小肠粘膜和粘膜下组织向肠腔内突出形成许多环形或螺旋形皱襞，叫做环皱襞，空肠者高而密，回肠者则较低且略稀疏。环皱襞上还生有许多绒毛状小突起，叫做小肠绒毛。环皱襞和绒毛增大了肠粘膜的表面积，以利于小肠的消化和吸收。粘膜内有许多淋巴小结，突向粘膜表面，数个淋巴小结集聚形成孤立淋巴滤泡，约米粒大，分布于全小肠。在回肠末端20-30个淋巴小结聚集形成集合淋巴滤泡，叫做Peyer板，既向肠腔粘膜表面突出，又向粘膜下层侵入，多排列在系膜缘的对侧，是肠伤寒的易侵部位。
　　3． 空、回肠的血管、淋巴管、淋巴结和神经
　　空、回肠动脉发自肠系膜上动脉，行于肠系膜内，分支构成1-5级动脉弓，最后以直管动脉自系膜缘处进入小肠壁，与肠管纵轴呈垂直方向。肠系膜内丰富的血管弓保证小肠在处于不同位置时的血液供给，使血液能均匀地进入肠壁。但直管动脉间的吻合甚少。尤其是肠系膜缘的对侧肠壁血运较差，所以在行小肠部分切除术时除扇形切断肠系膜外，还应切除稍多的系膜相对缘的肠管，即在原扇形的基础上加大20°角左右切除小肠，以保证剩余小肠的系膜相对缘的血液供给。
　　
　　图8-42 肠粘膜
　　空、回肠的静脉与动脉伴行，最后汇入肠系膜上静脉。
　　支配空、回肠的神经纤维来自腹腔神经丛。它们在肠系膜上动脉壁的周围形成肠系膜上丛，并随动脉分支分布于肠壁。交感神经抑制肠的蠕动和分泌，副交感神经在肌间或粘膜下神经丛换神经元，节后纤维促进肠蠕动和腺体分泌。肠的感觉纤维分别伴随交感或副交感纤维将感觉冲动传至脊髓（T10-11节段）和脑干。
　　九、盲肠和结肠
　　大肠包括盲肠、结肠和直肠，全长约1.5米。盲肠在右髂窝处续于回肠，向上移行于结肠，结肠从右、上、左三面环绕小肠袢，分别叫做升结肠、横结肠和降结肠。在左髂窝降结肠移行于乙状结肠。乙状结肠末端于第3骶椎前面续于直肠。
　　1．盲肠
　　盲肠cecum位于右髂窝，全部为腹膜被覆，稍可移动。有人盲肠后面无腹膜，直接与腹后壁以结缔组织连接。盲肠有两个口。一个位于内后壁，是回肠通向盲肠的开口，叫做回盲口。回肠的环形肌从此口突入于盲肠腔，表面覆以粘膜，形成上、下各一个半月形皱襞，叫做回盲瓣ileocecalvalve，该瓣具有括约肌作用。回肠正向蠕动时瓣口开大，使小肠内容物进入盲肠。当盲肠内压增高时两瓣互相贴近，以防止盲肠内容物的逆流。在回盲口下约2厘米处有通向阑尾的阑尾口。
　　2．阑尾
　　阑尾vermiformappendix是自盲肠内后壁突出的细长盲管，形如蚯蚓，故又名蚓突。长度不一，平均5-7厘米，直径约0.5厘米。阑尾末端游离，根部较为恒定，是盲肠三条结肠带的汇集处，并延续为阑尾纵肌。手术中常以此做为寻找阑尾的标志。
　　阑尾借三角形系膜与小肠系膜相连。在阑尾系膜游离缘内有阑尾血管、淋巴管和神经走行。阑尾的位置变化较大（图8-43），常见的有盆位（41.3%），即阑尾越过骨盆上口入于盆腔，贴附于闭孔内肌表面或靠近盆腔脏器；盲肠或结肠后位（29.4%），阑尾位于盲肠或升结肠后面，尖端向上，可邻接腰大肌，为腹膜后位，阑尾炎时过度后伸大腿可引起疼痛。此外还有盲肠下位（17.4%），阑尾位于盲肠后面，尖端向右下；回肠前位（7.4%）位于回肠末段前方，尖端指向右上；回肠后位（4.4%）在回肠后方，尖端指向左上方。
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　　图8-43阑尾的常见位置
　　3．结肠
　　结肠colon可分为下列4部分。
　　（一）升结肠ascendingcolon是盲肠向上的延续，起自右髂窝，经腰方肌和右肾前方至肝右叶下方弯向左行，叫做结肠右曲，移行于横结肠，全长约15厘米。升结肠后面以结缔组织连于腹后壁，活动性小，属腹膜间位器官。
　　（二）横结肠transverse colon自结肠右曲至脾的下方转向下（结肠左曲）移行于降结肠，长约50厘米。全长均借横结肠系膜系于腹后壁。其两端较固定，中部系膜较长，活动度大，呈弧形下垂。一般在脐平面以上，但有时可垂至下腹甚至小骨盆腔。
　　（三）降结肠descending colon自结肠左曲起始，经左肾外侧缘和腰方肌前方下降，至髂嵴处移行于乙状结肠，长约20厘米，亦属于腹膜间位器官。
　　（四）乙状结肠sigmoid colon位于左髂窝，在髂嵴处续于降结肠，呈S形弯曲，至第三骶椎高度移行于直肠，长40-45厘米，借乙状结肠系膜系于左髂窝，属腹膜内位器官，活动度大，其长度和形态个人间差异甚大。有人系膜过长，可导致扭转。
　　4．盲肠和结肠壁的特点（图8-44）
　　盲肠和结肠具有消化管的典型结构层次。
　　粘膜生有半环形的皱襞，叫做结肠半月襞。每个半月襞约占肠管周长的1/3。皱襞上无绒毛。
　　粘膜及粘膜下组织内有大量的孤立淋巴滤泡。肌膜由内环、外纵两层平滑肌组成，但外纵层分布不均匀，主要集中于沿肠管纵行的三条带，叫做结肠带colicbands。一条位于横结肠系膜附着缘，叫系膜带。升、降结肠由于发生过程中系膜消失，故此带位于肠管外侧。一条位于大肉膜附着处，叫做网膜带。另一条位于二者之间，叫做独立带。结肠带在盲肠、升、横结肠非常明显，降、乙状结肠则逐渐变得不甚清晰。由于结肠带收缩、使结肠皱缩形成一个个向外突出的囊状，叫做结肠袋。袋与袋之间表面有横沟隔分，在钡餐灌肠时可借之区分大、小肠。浆膜层有脂肪组织聚集，形成大小不等的肠脂垂，即由脂肪组织突出物包以浆膜构成。
　　
　　图8-44 横结肠
　　5．盲肠、结肠的血管、淋巴管和神经
　　盲肠、结肠的动脉有来自肠系膜上动脉的回结肠动脉，右结肠动脉和中结肠动脉；来自肠系膜下动脉的左结肠动脉和乙状结肠动脉。在靠近结肠边缘处它们的分支互相吻合成动脉弓（边缘动脉），再从弓发出分支分别行向肠管两侧，每支分成长、短支进入肠管壁。静脉与同名动脉伴行，分别汇入脉系膜上、下静脉。
　　盲肠和结肠的淋巴管可经4群淋巴结引流，即结肠上淋巴结，位于肠脂垂内或附近；结肠旁淋巴结，位于动脉弓与肠壁之间；中间淋巴结，伴于各结肠动脉周围；主淋巴结，位于肠系膜上、下动脉干根部。右半结肠汇入肠系膜上淋巴结，左半结肠汇入肠系膜下淋巴结。肠系膜上、下淋巴结和腹腔淋巴结的输出管共同组成肠干。但需注意部分结肠淋巴管经腰淋巴结汇入腰干，于结肠癌手术清扫时需予考虑。
　　盲肠和结肠的神经支配来自肠系膜上、下神经丛，迷走神经的副交感纤维仅支配结肠左曲以前的肠管；而降结肠和乙状结肠则由骶髓第2-4节段发出的副交感纤维支配。感觉纤维亦随交感和副交感纤维走行分别传入腰髓、脑干和骶髓。
　　[腹腔器官的解剖步骤与方法]
　　1．按本章第4节逐一观察腹腔各器官的形态、位置、毗邻。
　　2．胃的解剖方法
　　沿胃大弯将与胃相联属的大网膜和胃脾韧带及胃网膜左、右动脉向胃的分支剪断；再沿胃小弯将小网膜及胃左、右动脉的胃支剪断，注意勿切断胃左动脉食管支。将12指肠上部靠幽门处做双重结扎，在两结扎线之间将12指肠上部剪断。丙从贲门稍上方切断食管腹段及迷走神经发出的胃前、后支，将胃取出。
　　观察胃的外形及分部后，沿胃大弯纵行剪开胃壁，将胃内容冲洗干净。观察胃粘膜的皱襞及大小约1-6毫米走私的胃小区，并用放大镜观察胃小区内的胃小窝，胃小窝的底是胃腺的开口处。在幽门处观察环形的幽门瓣及其构成的基础-幽门括约肌。在切缘处的断面上分清胃壁的层次（粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜）。
　　3．肝的解剖方法
　　在12指肠上部后方切断门静脉、肝固有动脉和胆总管。将肝向前上方抬起，同时向后将下腔静脉从腔静脉窝中推出，于近肝处切断肝静脉，注意勿将下腔静脉撕裂。在靠近腹前壁及膈下面剪断肝镰状韧带及肝圆韧带。将肝向下方拉，在膈与肝膈面之间切断肝冠状韧带前层及左、右三角韧带，并剥离肝裸区的结缔组织，再切断肝冠状韧带后层（如肝静脉未切断，此时则易于切断）。剥离肝与右肾上腺间的结缔组织，将肝取出。
　　清理肝门诸结构，用镊子剥离Glisson氏系统，直至各叶的分支（以门静脉系为主，剥离至右支分为前支后后支，左支分为内侧和外侧支）。也可在第二肝门剥离肝右、肝中及肝左静脉，观察它们的主干行径与叶间结构的关系。
　　4．12指肠和胰的解剖方法
　　在12指肠升部末端找到12指肠悬韧带（Treitz韧带），纵行切开腹膜，观察十二指肠悬肌。切开12指肠降部右缘和水平部下缘的腹膜壁层，将12指肠向左稍翻起，观察其后毗邻。
　　在观察胰的形态位置时，切断由胃12指肠动脉发出的胰12指肠上前、上后动脉和由肠系膜上动脉发出的胰12指肠下动脉的前、后支，双层结扎12指肠空肠曲，从两条结扎线间切断肠管，并剥离胰，切断脾动、静脉的胰支，将胰和12指肠一并取出。
　　解开十二指肠的结扎线，将12指肠上部及降部分别沿上壁和右壁剪开，冲洗干净。将标本翻置（即背面朝上），用剪刀尖和尖镊分离胆总管，直至其入于12指肠壁。顺胰腺长轴于后面中线作一横切口（勿过深），将切口两侧的腺实质修去，剥离出白色的胰管及汇入它的更细的小管。追踪胰管至胰头，可见其向后下方行，直至12指肠降部后内侧，与胆总管汇合。在胰头部还可找到另一较细的导管，其走行方向与胰体部的胰管一致，即副胰管。在12指肠降部中段后内侧壁的粘膜有一纵行的12指肠纵襞，即为胆总管和胰管斜穿肠壁所引起。其下端形成大乳头，乳头中央的小孔是胆总管和胰管的共同开口。副胰管开口处也有副（小）乳头。
　　5．小肠的解剖
　　自Treitz韧带向下约15厘米处，用线绳将空肠结扎两道，10厘米后再用线绳双层结扎，于两道结扎线间剪断空肠，并扇形剪断肠系膜，取下10厘米长的空肠。去除结扎线，将内容物冲洗干净。同法在距回盲部约10厘米处取下一段回肠。
　　将肠管沿肠系膜对侧缘剪开，观察并对比空、回肠的粘膜特征，在切缘处分离肠壁的层次。
　　6．大肠的解剖
　　依上法取横结肠一段（10厘米），冲洗干净后，纵行剖开，观察其粘膜特征。并对比大肠与小肠的不同。
　　
　　腹膜后腔及器官
　　腹膜后腔是指腹后壁腹膜与腹后壁的腹内筋膜之间的间隙，上达膈肌，下抵骶胛，两侧向外接连腹膜外脂肪。间隙内充以疏松结缔组织，主要结构有位于脊柱前方的腹主动脉及其分支；下腔静脉及其属支；脊柱两侧的腰交感干，以及围绕腹腔干和肠系膜上动脉周围的腹腔神经丛，还有腹主动脉神经丛、肠系膜下丛和上腹下丛等植物神经丛；再向两侧为左、右肾和肾上腺以及输尿管。胰和12指肠虽也位于此间隙内，但已述于前。此外还有位于腰大肌深面的腰丛及其分支。
　　一、肾脏
　　1． 肾的形态、位置和毗邻（图8-45、46、47）
　　肾kidney是泌尿系统的主要器官，呈红褐色，可分为上、下两端，内、外两缘和前、后两面。前面略凸隆，后面平坦；外侧缘呈弓形，凸弯向外侧，内侧缘中部凹陷，有肾动、静脉，淋巴管和输尿管出入，叫做肾门。进出肾门的诸结构为结缔组织所包绕，叫做肾蒂。右侧肾蒂较短。肾蒂内结构排列的顺序是：从前向后依次是肾静脉、肾动脉、输尿管；从上向下为肾动脉、肾静脉、输尿管。从肾门进入为一扩大的腔隙，叫做肾窦，为肾血管的分支、肾盂和肾大盏、肾小盏所占据，中间充填以脂肪组织。
　　
　　图8-45肾前面的毗邻
　　
　　图8-46肾后面的毗邻
　　肾位于脊柱两侧，两肾上端较为靠近，而下端则相距略远，即肾的长轴由风上斜向外下。左肾上端平第11肋下缘，下端约平第二腰椎下缘。右肾上、下端均较左肾低约半个椎骨。第12肋斜越左肾后面中部、右肾后面上部。肾门约平第一腰椎高度，幽门平面通过右肾门上部和左肾门下部。
　　两肾上端有肾上腺复盖，左肾前面从上向下分别与胃、胰尾、空肠相邻，外侧缘上部接脾，下部邻结肠左曲。右肾前面上2/3部邻肝，下1/3部接结肠右曲，内侧缘与12指肠降部相贴。两肾后面第12肋以上部分，隔膈肌对向肋膈隐窝（窦），故肾手术经后入路时，应予注意勿损伤肋膈隐窝，以免造成气胸。第12肋以下部分，肾后面从内侧向外侧依次与腰大肌、腰方肌和腹横肌相邻接。
　　
　　图8-47肾的体表投影
　　肾脏的体表投影：通常在后正中线旁开2.5厘米和7.5厘米处各做一条垂线,再通过第11胸椎和第3腰椎棘突各做一条水平线,4条线相交所围成的矩形即为肾的体表投影位.。
　　2． 肾的构造（图8-48、49）
　　肾脏表面包被着致密的结缔组织被膜，叫肾纤维囊fibrouscapsule，内部为肾实质。肾实质又分为位于周边部的肾皮质renalcortex和中央部的肾髓质renalmedulla。在肾的冠状切面上，新鲜的肾皮质呈红褐色的颗粒状，肾髓质色泽淡，有放射状条纹，形成15-20个肾锥体renalpyramids，锥体的底朝向皮质，尖端钝圆，朝向肾窦，叫做肾乳头，肾乳头顶端有许多小孔，尿液经这些小孔流入肾小盏内。肾锥体之间有皮质成分伸入，叫做肾柱renalcolumns。
　　肾实质主要由众多的肾单位聚集构成。每个肾单位包括肾小体和肾小管两部分。肾小体由动脉性毛细血管球（肾小球）和包在它外面的肾小囊构成。肾小管包括近曲小管、髓袢和远曲小管等三部互相续接的小管。肾小球滤出的原因，经过肾小囊进入肾小管，肾小管可将原尿中的绝大部分水分和一些物质重新吸收，并分泌出一些物质，最后形成尿液。经集合管、乳头管导入肾小盏。肾皮质主要由肾小体及近曲和远曲小管组成；肾锥体则由髓袢、集合管、乳头管等直行的小管构成。
　　
　　图8-48肾的冠状切面
　　3． 肾的被囊（图8-50、51）
　　（一）肾纤维囊
　　是肾本身的被膜，由致密结缔组织和少量弹力纤维构成，薄而韧，除覆于肾的表面外，在肾门处还折入肾窦，被于肾窦内面。纤维囊与肾实质易于分离，在肾与周围组织广泛粘连的情况下，利用这一特点，可采取被膜下肾切除手术。
　　（二）肾脂肪囊
　　为包绕一侧肾和肾上腺的脂肪组织层，具保护肾脏的作用，又称肾床。在成人此囊厚度可达2厘米，在肾的边缘部和下极较厚，并经肾门伸入肾窦内。肾周围炎即指此层的感染，肾囊封闭即将药物注入此层内。
　　（三）肾筋膜
　　为腹膜外组织特化形成，在肾的外侧缘分为前、后两层，前层被覆于肾和肾上腺的前方，向中线越过下腔静脉和腹主动脉的前方，再覆被另一侧的肾和肾上腺。后层被覆于肾的后面，与腰方肌筋膜、腰大肌筋膜相贴，内侧附着于椎体侧缘。肾筋膜前、后层在肾上腺上方愈合，与膈下筋膜相续；在肾的外侧缘互相融合续于腹横筋膜；后层向下续于髂筋膜，而前层向下则逐渐变薄，消失于腹膜外组织中。如此，肾筋膜形成了一个包被双侧肾、肾上腺和中轴大血管下方开口的囊，这是出现游走肾的结构基础，也是肾周围脓肿时，易向下方蔓延的原因之一。
　　4． 肾的血管和肾段
　　肾动脉renalartery在第2腰椎水平起于腹主动脉侧壁，在肾门处分支入肾，它既是肾的营养血管也是肾的机能血管，因此口径较粗。肾动脉在肾内形成毛细血管网，第一次为动脉性毛细血管，构成肾小球，其主要机能是滤出原尿，第2次是动静脉间毛细血管，包绕在肾小管等结构的周围，一方面起营养作用，同时保障重吸收作用的完成。肾静脉回流于下腔静脉。
　　
　　图8-49肾单位模式图
　　
　　图8-50肾的被膜
　　
　　图8-51肾的被膜（横断面，平第一腰椎）
　　肾动脉一般在肾门附近分为前、后两干由前干发出上、上前、下前和下段动脉 ，后干在肾窦延续为后段动脉。每个段动脉的分支所分布的区域叫做一个肾段。各段动脉的分支间无明显的吻合，当一个段动脉阻塞时，可致该肾段缺血坏死。临床上肾的局部病变时可进行肾段切除术。肾可分为上段、上前段、下前段、下段和后段等5段。
　　
　　1.上段动脉2.上前段动脉3.下前段动脉 4.下段动脉 5.下段动脉
　　图8-52肾动脉及肾段（右）
　　5.肾的淋巴管和神经
　　肾的淋巴管分为浅、深两组。浅组收集脂肪及囊和肾筋膜的淋巴；深组汇集肾实质的淋巴。浅、深两组淋巴管在肾蒂汇成较粗的淋巴管注入腰淋巴结或直接汇入腰干。
　　肾的神经来自肾丛。肾丛的纤维来自腹腔丛，还接受腹主动脉丛和腰交感干的纤维，沿肾动脉及其分支入肾。交感神经分布于肾血管的各级分支，使血管平滑肌收缩，调节肾实质的血流量。副交感神经只达至肾盂部，功能不确。内脏感觉纤维主要伴交感神经走行，经胸10至腰3节段后要进入脊髓。
　　二、肾上腺
　　肾上腺suprarenalgland是成对的内分泌腺，位于肾上极的上内方，和肾一起被包围在脂肪囊内。左侧肾上腺呈半月形，右侧者为三角形。两侧肾上腺后方均与膈相邻，前面左、右侧肾上腺所邻接的器官不同。右侧者被肝遮盖，内侧为下腔静脉；左侧者前方有脾动、静脉和网膜囊上部，前内侧为腹主动脉。肾上腺实质可分为外周部的皮质和中央部的髓质。皮质分泌盐皮质激素、糖皮质激素和肾素等，主要功能是调节水、盐和糖的代谢；髓质产生肾上腺素和去甲肾上腺素，调节心率和血压。
　　肾上腺的动脉有肾上腺上、中、下动脉，肾上腺中动脉为腹主动脉的成对脏支之一；上动脉发自膈下动脉；下动脉起自肾动脉。它们分虽肾上腺的内侧缘、上缘和下缘入腺。肾上腺静脉左右侧各一条，左侧者注入肾静脉，右侧者直接回流入下腔静脉。
　　肾上腺的神经来自腹腔神经丛、肾丛和膈丛，在腺体内侧形成肾上腺丛。交感神经为节前纤维，分布于皮质和髓质，髓质中无副交感纤维分布。
　　三、输尿管
　　输尿管ureter是肌性的输尿管道，上起自肾盂，下开口于膀胱，全长约20-30厘米，直径0.4-0.7厘米，可分为腹、盆和壁内三段。输尿管腹段在腹膜后沿腰大肌前面下降，睾丸（卵巢）血管在腰大肌中点稍下方跨过它的前方，至骨盆上口，跨过髂总动脉（左）或髓外动脉的前方，继而沿骨盆侧壁下行，开口于膀胱。右输尿管腹段前邻12指肠降部和小肠系膜根，在右髓窝与阑属相邻；左侧者前邻12指肠空肠曲、左结肠血管，在左髂窝处有乙状结肠及其系膜根越过。
　　输尿管有三个生理性狭窄，一个位于上端与肾盂相续处；第二个位于小骨盆入口与髂血管交叉处；第三个位于斜穿膀胱壁的壁内段。在泌尿路结石时，易嵌顿于这些狭窄部。
　　输尿管腹段的血管、淋巴管和神经动脉主要来自肾动脉、腹主动脉、睾丸（卵巢）动脉和髂总动脉的细小分支，静脉汇入述动脉的伴行静脉。上部的淋巴管汇入腰淋巴结；下部的汇入髂总淋巴结。神经来自肾丛、腹主动脉丛和肠系膜上、下丛。
　　四、腹主动脉
　　腹主动脉abdominalaorta 位于脊柱的左前方，在平第12胸椎高度由胸主动脉穿膈的主动脉裂孔移行而来，下行至第4腰椎下缘，分为左、右髂总动脉。腹主动脉前方有胰、12指肠下部的小肠系膜根横过；右侧为下腔静脉；左后方有腰交感干。
　　腹主动脉的分支有脏支和壁支两类，脏支又可分为成对支和不成对（奇数）支（图8-53）。
　　
　　图8-53腹主动脉及其分支
　　1．脏支
　　不成对（奇数）脏支包括腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉（见本章第三节）。成对脏支包括肾上腺中动脉、肾动脉和睾丸（卵巢）动脉。
　　（一）肾上腺中动脉middlesuprarenal artery平第1腰椎高度发自腹主动脉侧壁，在胰后方行向外上至肾上腺。
　　（二）肾动脉renal artery在平第2腰椎高度发自腹主动脉，横行向外，在肾静脉后方经肾门入肾，在进入肾窦前分为前、后两干。右肾动脉从下腔静脉、胰头和12指肠降部的后方横过；左肾动脉则经胰体、脾静脉和肠系膜下静脉的后方。肾动脉在入肾前发出肾上腺下动脉。有时一侧可有两条或两条以上的肾动脉，不经肾门直接空入肾的上极或下极，叫做肾副动脉。
　　（三）睾丸（卵巢）动脉testicular(ovarian) artery在第二腰椎高度起自腹主动脉前壁，细而长，沿腰大肌前面行向外下，依次跨过输尿管和髂外动、静脉的前方，睾丸动脉至腹股沟管腹环处和输精管伴行入腹股沟管，参加精索的构成，并迂曲下行至睾丸后缘上端处，分支至睾丸和附睾。在精索内睾丸动脉前方有蔓状静脉丛，后方为输精管。行程中还发出细支至输尿管和提睾肌。卵巢动脉在小骨盆上缘进入卵巢悬韧带内，继续下行于子宫阔韧带内，分支至卵巢、输卵管和输尿管。
　　2．壁支
　　（一）膈下动脉inferior phrenic artery在主动脉裂孔稍下起于腹主动脉，右侧者在下腔静脉后方，左侧者位于食管末段的后方，至中心腱处分为前、后支，分布于膈。膈下动脉还发出肾上腺上动脉。
　　（二）腰动脉lumbar arteries共4对，分别在平第1-4腰椎体高度起自腹主动脉后壁，向外侧横过腰椎体的前面和侧面，经腰大肌与腰方肌背面，进入腹外侧肌群内。沿途分支供给腰背部、腹部的肌肉和皮肤，以及椎管、脊髓下段和被膜等。
　　（三）骶正中动脉（见第9章第一节）。
　　五、下腔静脉
　　下腔静脉inferiorvena cava为收集下半身（双下肢、盆部、腹部）静脉血的主干，在第5腰椎前方偏右由两侧髂总静脉合成。在腰椎前方沿腹主动脉右侧上行，经肝脏腔静脉窝，穿膈腔静脉裂孔入胸腔，开口于右心房，下腔静脉前方有12指肠水平部、胰头、小肠及其系膜根、门静脉；后方为腰椎、右膈脚及右交感干；右侧邻腰大肌、右输尿管、右肾及肾上腺；左侧为腹主动脉（图8-54）
　　下腔静脉的属支也有脏支和壁支两类，脏支含成对脏器的静脉和肝静脉，壁支为来自膈和腹后壁的静脉。
　　1．脏支
　　（一）肝静脉（见本章第4节）
　　（二）肾静脉renal veins在肾门处由3-5支合成，在肾动脉前方横行向内侧，右侧者短，左侧者较长，横跨腹主动脉的前方，注入下腔静脉，接受左睾丸（卵巢）静脉和左肾上腺静脉的回流。
　　（三）睾丸或卵巢静脉testicular/ovarian vein睾丸动脉为来自睾丸和附睾的数条小静脉支，进入精索后互相吻合成蔓状静脉丛，至腹股沟管腹环处汇成2条睾丸静脉，与同名动脉伴行，右侧者直接注入下腔静脉，左侧者以直角汇入左肾静脉，故精索静脉曲张多发于左侧。卵巢静脉为起自卵巢的数条小静脉，也形成蔓状静脉丛，经卵巢悬韧带上行合成2条卵巢静脉，伴同名动脉走行，其汇入途徒工与睾丸静脉相同。
　　
　　图8-54下腔静脉及其属支
　　（四） 肾上腺静脉suprarenalvein在肾上腺门处由数小支合成，左右各一。左侧者注入左肾静脉；右侧者直接汇入下腔静脉。
　　2．壁支
　　包括膈下静脉和腰静脉，均与同名动脉伴行。各腰静脉间有纵干联系，叫做左、右腰升静脉ascendinglumbar vein。腰升静脉上行穿过膈脚，分别汇入半奇静脉和奇静脉，是上、下腔静脉间重要的侧支吻合。
　　六、髂总动脉和髂总静脉
　　1．髂总动脉
　　髂总动脉commoniliac artery是腹主动脉的终支，在平第4腰椎下缘起始，沿腰大肌内侧向外下方斜行，至骶髂关节处分为髂内、外动脉，髂内动脉进入盆腔，分支供给盆腔脏器和盆壁；髂外动脉沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟韧带中点的深面，穿血管腔隙至股前部，易名为股动脉。髂外动脉发出腹壁下动脉和旋髂深动脉（见本章第1节）。
　　2．髂总静脉
　　髂总静脉commoniliac vein由髂内、外静脉在骶髂关节前方合成，左右各一。左侧者较长，行于同名动脉的内侧；右侧者略短，行于同名动脉的深面。在第4、5腰椎间的椎间盘处二者汇成下腔静脉。
　　七、膈及腹后壁肌
　　1．膈（图8-55）
　　
　　图8-55膈及腹后壁肌
　　膈diaphragm是位于胸腹腔之间的肌性板，形似倒扣的锅，向上凸隆。上面覆以胸内筋膜（膈上筋膜）及胸膜壁层；下面覆以腹内筋膜（膈下筋膜）及腹膜壁层。膈向上的膨隆叫做膈穹，右高左低。右侧者最高点可达第4肋间隙，左侧则仅达第5肋间隙。膈的右半部上接右肺底，下邻肝右叶；左半部上接左肺底，下邻胃底和脾；中央部上面与心包纤维层愈着，下方与肝左叶相邻。
　　膈起自胸廓下口周缘，可分为胸骨部、肋部和腰部等三部，胸骨部起自剑突后面；肋部起自下6对肋骨及肋软骨；腰部起始较低，按其位置又可分为三个部分，即内侧脚、中间脚和外侧脚。内侧脚以腱束起于上4位腰椎椎体前面，两侧的内侧脚纤维向前上围成主动脉裂孔，中间脚起于第2腰椎体侧面，与内侧脚之间有内脏大神经穿过，左侧尚有半奇静脉，右侧有奇静脉穿过，中间脚与外侧脚之间有交感干穿过；外侧脚借腰大肌和腰方肌筋膜增厚所形成的韧带起始，分别叫做内、外侧弓状韧带，内侧弓状韧带为张于第1腰椎体侧面至第2腰椎横突之间的腱弓，跨越腰大肌及腰交感干，外侧弓状韧带是张于第2腰椎横突和第12肋骨之间的腱弓，深面有腰方肌通过。
　　上述各部起始的肌纤维由周边行向内上方，在中央会合成一片坚实的腱膜，叫做中心腱centraltendon，全体呈三叶状。在三个起始部之间的衔接处，有一缺少肌纤维的三角形裂隙，该处膈上筋膜与膈下筋膜间仅充以疏松结缔组织，在肋部和胸骨部之间者叫胸肋三角；在肋部和腰部之间者叫腰肋三角，它们是膈的薄弱区，是膈疝的好发部位。胸肋三角有腹壁上动脉和淋巴管穿行；腰肋三角的底为第12肋上缘，长2-8厘米不等，恰位于肾的后面，故当肾周围脓肿时可经此三角向胸腔蔓延。反之胸腔的脓液也可经此向腹膜后腔扩散。
　　膈有三个裂孔。（1）主动脉裂孔aortichiatus位于第12胸椎前方稍偏左侧，由两内侧脚的纤维围成，有主动及位于其右后方的胸导管通过。92）食管裂孔esophagealhiatus 位于主动脉裂孔的左前方，约平第10胸椎水平，有食管和迷走神经通过。（3）腔静脉孔venacaval foramen位于中心腱中部偏右侧，呈卵圆形，约平第8胸椎下缘，腱性纤维与下腔静脉壁外膜紧密相连，故膈肌收缩吸气时，可牵拉使下腔静脉扩张，有利于血液回心。
　　膈的血液仜应丰富，有胸主动脉发出的膈上动脉，起自腹主动脉的膈下动脉和来自胸廓内动脉的肌膈动脉和心包动脉等，在膈形成广泛的吻合。膈的静脉与动脉伴行，分别回流至上腔和下腔静脉。
　　膈主要由颈丛发出的膈神经支配，下5对肋间神经和肋下神经也有分支至膈的肋部边缘处。膈丛的植物性纤维随膈下动脉分布。
　　膈是主要的呼吸肌，收缩时膈穹下降，胸腔容积增大，引起吸气：舒张时膈穹回升，胸腔容积缩小，促成呼吸。如膈与腹肌同时收缩，则可增加腹压。
　　2．腹后壁肌及筋腹
　　腹后壁脊柱两侧为腰大肌、腰方肌及其筋膜，腰方肌下方为髂窝，内有髂肌及髂筋膜。
　　（一）髂腰筋膜及腰方肌筋膜
　　被覆于腰大肌表面的筋膜称为腰大肌筋膜，被覆于髂肌表面的筋膜叫髂筋膜，二者合称髂腰筋膜。其上部较薄，附于腰椎体，向外侧附于腰椎横突；下部增厚，内侧附于腰椎体、骶骨和髂骨弓状线，外侧附于腰椎横突及髂嵴全长，向下随髂腰肌经腹股沟韧带深面至股前部，与内侧的耻骨肌筋膜共同构成股三角的底，并易名为髂耻筋膜。髂腰筋膜在行经腹股沟韧带深面时与韧带愈合，内侧部增厚，形成张于腹股沟韧带与髂耻隆起之间的髂耻弓，将腹股沟韧带与髂骨之间的间隙分为外侧的肌腔隙和内侧的血管腔隙。髂腰筋膜与腰部脊柱侧面和髂窝共同形成一个骨性筋膜鞘，内容腰大肌和髂肌，腰椎结核时，脓液可溃破骨膜，沿此筋膜鞘向下蔓延至股骨小转子。
　　腰方肌筋膜覆于腰方肌前面，与肾筋膜后层相贴，向上与膈下筋膜相续，并附于第12肋；下面附于髂嵴；内侧止于腰椎横突，外侧在腰方肌外侧缘与腰背筋膜愈合。
　　（二）腰大肌、髂肌和腰方肌
　　腰大肌posasmajor是位于脊柱两侧的长条肌，起自第12胸椎和上4腰椎体和椎间盘的侧面、腰椎横突，纤维下行与髂肌共同经肌腔隙止于股骨小转子。
　　髂肌iliacus位于腰大肌的外下方，呈扇形起于髂窝上部、髂嵴和骶骨外侧部，下行与腰大肌合并，称髂腰肌iliopsoass。收缩时可屈并外旋大腿，当下肢固定时则可使各躯干前屈，髂腰肌行经髋关节前方时，二者之间夹有滑液囊，名髂耻囊，以减少摩擦。
　　腰方肌quadratuslumborum是长方形扁肌，起自髂嵴，肌纤维上行止于第12肋及上4腰椎横突。作用为降肋，助吸气；一侧收缩时可使脊柱向同侧侧屈。
　　八、腹膜后腔的神经和腰淋巴干
　　1．腹部的植物神经丛（图8-56）
　　（一）腹腔丛celiacplexus位于膈内侧脚和腹主动脉的前方，左、右肾上腺之间，腹腔干和肠系膜上动脉根部的周围，由一对腹腔神经节和进出节的交感神经纤维以及迷走神经后干的腹腔支构成。由于该丛的纤维伸向各方，有如阳光四射，故又名太阳丛。
　　
　　图8-56腹部的植物神经丛
　　腹腔神经节celiacganglia是最大的交感神经节，位于膈内侧脚的前面，肾上腺的内侧，成对且互相连结。内脏大神经的节前纤维进入节的主部，内脏小神经进入节的外下部（主动脉肾节）由节发出的节后纤维互相吻合成丛，随同腹主动脉的分支至腹腔脏器。少量节前纤维仅穿过神经节到达副丛内的副节，在副节内换神经元后，节后纤维随附近的血管分支抵达所分布的器官。腹腔丛属的副丛有成对的和单一的两种，成对的有膈丛、肾上腺丛、肾丛和睾丸（或卵巢）丛；单一的有肝丛、脾丛、胃丛和肠系膜上丛等。
　　迷走神经后干腹腔支由副交感节前纤维构成，它们穿过俐腔节，随腹腔丛和各副丛到达肝、胆囊、胰、脾和结肠左曲近侧段的大、小肠，在器官壁内或附近与副交感神经节细胞形成突触连接，由节细胞发出的节后纤维分布于平滑肌、腺体等效应器官。
　　（二）腹主动脉丛abdominalaortic plexus是腹腔丛向下的延续，位于腹主动脉的前方及两侧，它还接受腰交感干的纤维，向下移行于上腹下丛和髂总动脉丛。髂总动脉丛可延伸至股动脉的近侧段，下肢各动脉的交感神经均来自邻近的各神经干。
　　（三）肠系膜下丛inferior mesenteric plexus发自腹主动脉丛，并接受第1、2腰交感节的纤维，其副交感节前纤维来自脊髓骶部的副交感中枢，随肠系膜下动脉及其分布走行，分布于降结肠、乙状结肠和直肠上段。
　　（四）上腹下丛superior hypogastric plexus的交感纤维为腹主动脉丛的延续，还接受第3、4（5）腰交感节的纤维，在第5腰椎前面沿两髂总动脉分为两束，叫做左、右腹下神经，入盆腔的下腹下丛。副交感节前纤维起于骶髓，沿腹下神经行至上腹下丛，还可穿该丛上行至肠系膜下丛。
　　2．腰交感干lumbarsympathetic trunk 由4-5对腰交感节和节间支构成。位于腰椎体的前外侧，腰大肌的内侧缘，右侧者前方有下腔静脉，左侧者循腹主动脉左缘下行，两干间有横行纤维连结。向下经髂总动、静脉的后方与骶交感干连接，腰交感节较小，位置越靠下两侧的节越靠近。主要的分支有：
　　（一）灰、白交通支　白交通支连于第1-3腰神经；灰交通支从各交感节发出后至第1-5腰神经，随腰神经分布于腹下部及下肢的皮肤和血管。
　　（二）腰内脏神经lumbar splanchnic nerves由穿过腰交感干的交感神经节前纤维构成，至腹主动脉丛、肠系膜下丛、上腹下丛等的神经节，由节发出的节后纤维随血管分布于结肠左曲远侧的消化管和盆腔诸器官。
　　（三）血管支　腰交感干发出的节后纤维缠络于髂总、髂内、髂外等动脉的周围，形成各动脉的神经丛，并随之到达各器官和组织。
　　3.腰丛及其分支
　　腰丛lumbar plexus位于腰大肌深面，由第12胸神经前支的一部、第1-3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。第4腰神经前支的另一部分和第5腰神经的前支共同形成腰骶干，参加骶丛的构成（图8-57）。
　　
　　图8-57　腰丛、骶丛的构成
　　腰丛的主要分支和腰大肌的关系不同，从腰大肌外侧缘穿出的从上至下依次为髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经和股神经；穿腰大肌肌质的生殖股神经；闭孔神经则从腰大肌内侧缘穿出。这些神经已分别见于腹壁及股前部的解剖中。
　　4.腰淋巴结和腰淋巴干（图8-58）
　　
　　图8-58　腹膜后腔的淋巴结
　　腰淋巴结数目较多（30-50个），位于腹主动脉和下腔静脉周围，收纳腹后壁成对的泌尿生殖器官的淋巴管，还接受总汇下肢和盆部淋巴的髂总淋巴结的输出管。腰淋巴结的输出管形成左、右腰淋巴干，注入乳糜池。
　　乳糜池cisterna chyli是胸导管的起始部，多为膨大的梭形囊，位于第1腰椎的前方，腹主动脉的右后方，由左、右腰干和肠干合成，经主动脉裂孔入胸腔。有的人没有乳糜池代之以淋巴管网，或并不膨大。
　　[腹膜后腔的解剖步骤与方法]
　　1.解剖肾和肾的被膜
　　在靠近肾门处剪开肾筋膜前层，向两侧翻开，注意观察在肾外侧缘处前、后两层愈合并附于腹内筋膜。推开并剥除肾前面的脂肪囊，显露肾纤维囊及肾上腺。
　　将肾连同肾的被膜从外侧向内侧掀起，观察肾的后面毗邻，将手指插入肋膈隐窝，向前隔隔肌触知肾的上半部，以观察肾与肋膈隐窝的关系。
　　检查肾蒂，注意肾静脉、肾动脉、输尿管排列的上、下，前、后关系；剖验肾动脉发出肾上腺下动脉；左睾丸（卵巢）静脉汇入左肾静脉，此外左肾上腺静脉也注入左肾静脉。注意检查有无副肾动脉。
　　2.清理和观察输尿管
　　沿肾盂向下清理和观察输尿管的行径和毗邻，注意观察睾丸（卵巢）血管斜越输尿管前方的情况。
　　3.解剖腹膜后腔的血管和淋巴
　　清理腹主动脉的有对和无对脏支；膈下动脉和腰动脉。下腔静脉及其属支，注意对比动脉分布区和静脉汇流范围的异同。分离动脉壁时注意保留动脉周围的植物神经丛。
　　在腹主动脉和下腔静脉周围寻找腰淋巴结，上位淋巴结的输出管合成左、右腰干；在腹腔干和肠系膜上动脉根部寻找腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结，它们的输出管组成肠干。将右膈脚的附着部自椎体上分离，向左牵拉腹主动脉，可见位于其右后方的乳糜池，向上续于胸导管。注意观察乳糜池的形态。
　　4.解剖腹膜后腔的神经
　　（一）依次检查植物神经丛　腹腔丛围绕于腹腔干和肠系膜上动脉根部的周围，在丛内导找腹腔神经节及其外下方的主动脉肾节，查看内脏大、小神经穿膈脚进入二节的情况。向下辨认腹主动脉丛、肠系膜下丛及位于两侧髂总动脉之间的上腹下丛。
　　（二）清理腰交感干　左干位于腹主动脉的左后方，右干位于下腔静脉的后方，查明交感节及节间支。
　　（三）解剖腰丛及其分支　在腰大肌外侧缘寻找髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经和股神经，并向外下方追踪至腹壁和股前部解剖时已剖露的部位。在腰大肌前面可见穿肌质的生殖股神经，在腰大肌内侧缘可见闭孔神经，与闭孔动脉伴行，沿盆侧壁出闭膜管至股内侧部。
　　5.肾解剖
　　切断肾蒂取出一侧肾脏，做冠状剖面，在剖面上分辨肾皮质和肾髓质，肾柱和肾锥体，观察肾乳头和肾小盏的关系。
　　
　　腹部总结
　　一、腹前外侧壁层次
　　1.皮肤；2.Comper氏筋膜；3.Scarpa氏筋膜；4.腹外斜肌筋膜；5.腹外斜肌及腱膜；6.腹内斜肌；7.腹横肌；8.腹横筋膜;9；腹膜外脂肪；10.腹膜壁层
　　二、腹主动脉的分支
　　
　　
　　
　　
　　
　　三、下腔静脉的属支
　　1.左髂总静脉汇成右
　　2.壁支　腰静脉4对
　　
　　四、门静脉的主要属支及侧副循环
　　1．属支
　　（一）肠系膜上静脉
　　（二）脾静脉
　　肠系膜下静脉
　　（三）胃左静脉
　　（四）胃右静脉
　　（五）胆囊静脉
　　（六）附脐静脉
　　2．侧副循环
　　（一）门静脉→胃左静脉、食管支→ 食管静脉丛→食管静脉→半奇、奇静脉→上腔静脉。
　　（二）门静脉→脾静脉→肠系静脉下静脉、直肠上静脉→直肠静脉丛→
　　五、腹部的淋巴汇流
　　1． 腹壁
　　腹前壁脐以上浅淋巴管→腋淋巴结（胸肌淋巴结）
　　腹前壁脐以下浅淋巴管→腹股沟浅淋巴结
　　腹后壁深淋巴管→腰淋巴结→腰干→乳糜池
　　2． 脏器
　　
　　六、腹部的神经
　　1． 躯体神经
　　（一）下6位胸神经前支——腹前外侧壁的肌肉、皮肤、腹膜壁层
　　（二）腰丛（T12前支的一部、L1-4前支）
　　
　　生殖股神经——提睾肌
　　肌支——腰大肌、腰方肌、髂肌
　　（三）膈神经——膈及筋膜。
　　2． 植物神经
　　（一）交感神经
　　内脏大神经
　　内脏小神经
　　腰交感干（节）
　　（二）副交感神经
　　迷走神经
　　骶髓副交感中枢——腹下神经部分纤维
　　（三）植物神经丛和节
　　腹腔神经丛（腹腔节、主动脉肾节）
　　副丛：膈丛、肝丛、胃丛、脾丛、肾丛、肠系膜上丛；
　　腹主动脉丛；
　　肠系膜下丛
　　上腹下丛。

腹 部(二)
第 一 节 概 述
腹部是躯干的一部分，位于胸部与盆部之间，包括腹壁、腹腔及腹腔脏器等内容物。腹部除后方以脊柱为支架外，前面和外侧面均由扁、阔肌组成，故在腹内压增高时（如妊娠、腹水、肿瘤和鼓胀等），其容积能明显增大。
一、境界与分区
（一）境界
腹部的上界是胸廓下口，即由剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘和第 12胸椎围
成；下界是耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴至第5腰椎下缘的连线。
腹壁两侧以腋后线为界，分为腹前壁（腹前外侧壁）和腹后壁。
腹腔abdominal cavity的境界与腹部的体表境界不同：其上界是向上膨隆的膈穹隆，下方则通过骨盆上口突向盆腔，故其下界是盆腔的底。由于右侧和左侧的膈穹隆可分别高达第4、5肋间隙水平，小肠等腹腔脏器也经常低达盆腔，所以，腹腔的实际范围要大大超过腹部的体表境界。
腹腔还以小骨盆入口分为上方的固有腹腔和下方的盆腔。一般临床讲的腹腔是指固有腹腔，不包括盆腔。
腹腔内有消化器的大部分和泌尿器的一部分，还有脾、肾上腺以及血管、神经、淋巴等，大部分腹腔脏器的表面和腹壁的内面都有腹膜覆盖。
（二）分区
为了便于描述腹腔内脏器的大致位置，叙述和记录发生症状和病变或损伤的大致部位，临床上需要将腹部分区。通常有两种常用的方法：
1．九分法 用两条水平线和两条垂直线将腹部分为9个区。上水平线是经过两侧肋弓下缘最低点（相当于第10肋）的连线；下水平线是经过两侧髂结节（或两侧髂前上棘，或两侧髂嵴的最高点）的连线；两条垂直线分别是经过左、右腹股沟韧带中点（或两侧腹直肌的外侧缘）的垂直线。9个区分别称为：上部的腹上区和左、右季肋区；中部的脐区和左、右外侧区（腰区）；下部的腹下区和左、右髂区（腹股沟区）。
2．四分法 用通过脐的垂直线和水平线将腹部分为左、右腹上部和左、右腹下部。
二、表面解剖
（一）体表标志
l．骨性标志 主要有剑突、肋弓、髂前上棘、髂嵴、耻骨联合上缘和耻骨结节等。髂
前上棘位于髂嵴的前端，注意它不在腹部的外侧缘，而在其内侧约2cm。人直立时髂嵴的最高点是髂结节。两侧髂嵴最高点的连线平对第3－4腰椎间，是进行腰椎麻醉和穿刺的标志。髂嵴和髂前上棘是骨髓穿刺的常用部位。
2．软组织标志 腹前正中线的深面是白线（腹白线），白线是腹壁扁肌的腱膜在此与对侧互相交织愈合而成，附着于剑突与耻骨联合之间。其两侧是腹直肌，当腹肌收缩时，肌肉发达者可见数条凹陷的横纹，相当于腹直肌腱划。腹直肌的外侧缘是半月线，也称腹直肌线。脐位于腹前正中线上，位置不稳定，一般平第3、4腰椎间隙。髂前上棘与耻骨结节之间的腹股沟，其深面有腹股沟韧带，是腹部和股部的分界线。
（二）体表投影
腹腔器官在腹前壁的体表投影会随年龄、体形、体位、器官的充盈状态和腹壁肌肉的紧张度等因素的差异而变化。一般情况下，成年人腹腔主要脏器在腹前壁的投影如表所示。
腹腔内器官在腹前壁的体表投影有较大的个体差异。矮胖者因腹部上宽下窄，膈肌、肝、盲肠和阑尾等位置都较高，胃趋于横位；瘦长型者则与此相反。成年人的腹肌比较发达，内脏的位置相对比较固定；老年人则因为肌肉乏力、韧带松弛，常有内脏下垂。体位改变对腹腔脏器的位置也有比较明显的影响：卧位时腹腔器官上移，膈肌升高，胸腔的容积变小；直立时则相反。所以，在心肺疾患时，患者常由于呼吸困难而不能平卧，睡觉时不得不采取半卧位。发育上的异常（如内脏反位等）也常常引起腹腔脏器位置的变化。所以，对于腹腔脏器的位置，除了应该掌握其一般规律外，还需了解个体差异，用辩证分析的方法，正确诊断和处理腹腔内器官的疾患。
　
第 二 节 腹 前 外 侧 壁
在腹前外侧壁的不同部位，层次和结构有很大差异。外科手术时，在不同部位作手术切口，必须熟悉其不同的层次和结构。
一、浅层结构
（一）皮肤
腹前外侧壁的皮肤薄而富有弹性，与皮下组织连接疏松。除腹股沟附近的皮肤移动性比较小以外，其他部位皮肤的伸展性和移动性都相当大，可适应腹腔内压力增大时（如妊娠和腹水等）腹部的过度膨隆。故临床上常选择腹前外侧壁皮肤为游离皮瓣的供皮区。
（二）浅筋膜
浅筋膜主要由脂肪和疏松结缔组织组成，与身体其它部位相比，脂肪相对较厚，其厚度随人的胖瘦而异。在腹壁的下部（约在脐平面以下），浅筋膜分为两层：浅层称为Camper
筋膜，含有丰富的脂肪组织，又称为脂肪层，向下与股部的浅筋膜相互延续；深层称为Scarpa筋膜，是富有弹性纤维的膜性层，在中线处紧紧附着于白线，向下在腹股沟韧带下方大约一横指处，紧紧附着于股部的深筋膜（阔筋膜），但在耻骨结节之间并不附着，而是越过耻骨联合继续向下到阴囊，与会阴浅筋膜（Colles筋膜）相延续。
浅筋膜内有腹壁浅动脉、浅静脉、浅淋巴管和皮神经。
1．腹前壁的浅动脉 可分为3组：腹侧壁来自肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉的分支，
比较细小；正中线附近的腹前壁来自腹壁上动脉和腹壁下动脉的分支；下半部有两条比较重要的浅动脉：腹壁浅动脉superficial epigastric artery起自股动脉，越过腹股沟韧带中、 内1/3交界处，走向脐部，外径大约1.0mm；在腹壁浅动脉的外侧，还有同样起自股动脉而走向髂嵴的旋髂浅动脉superficial iliac circumflex artery，外径大约 1．2mm。临床常切取腹下部的带蒂或游离皮瓣。此皮瓣的范围是：上界平脐，下界达腹股沟韧带下方 2－ 4cm，内侧界是腹前正中线，外侧界几达髂前上棘。此皮瓣的面积可达22cm ×l 1cm左右。由于腹下部的浅动脉行于浅筋膜的深、浅两层之间，并与同名静脉伴行，故切取带蒂皮瓣或吻合血管的游离皮瓣时，应紧贴其深面的腹外斜肌腱膜游离，以保证皮瓣带有足够的皮下组织和营养血管。这种皮瓣常用于修复前臂和手部的伤疤。
2．腹前外侧壁的浅静脉 比较丰富，吻合成网，在脐区尤为明显。脐以上的浅静脉经过胸腹壁静脉回流入腋静脉，脐以下的浅静脉经过腹壁浅静脉汇入大隐静脉，再回流入股静脉。从而构成了上、下腔静脉系统之间的沟通和联系。在病理情况下，上腔静脉或下腔静脉一旦发生阻塞，借此途径可回流部分血液。浅静脉在脐区还可与深部的附脐静脉paraumbilical vein相吻合，附脐静脉则与门静脉相沟通。在病理情况下，当门静脉发生高压时，血液可以经附脐静脉逆向流到脐周静脉网，与体循环的静脉相交通。此时，形成脐周围皮下的脐周静脉明显曲张，由脐向四周辐射，称“海蛇头”。
3．腹前外侧壁的浅淋巴管 与浅血管伴行，脐以上者汇入腋淋巴结，脐以下者则汇入腹股沟浅淋巴结。脐部淋巴管可经肝圆韧带与肝的淋巴管交通。
4．腹前外侧壁的皮神经 与胸壁相似，有前皮支和外侧皮支。前皮支从正中线两旁浅出，外侧皮支在腋中线的延长线处穿腹外斜肌浅出。它们在分布上有明显的节段性：第7肋间神经分布于剑突平面；第10肋间神经分布于脐平面；第1腰神经分布于腹股沟韧带的上方。其他肋间神经在腹前外侧壁的皮肤分布平面，可依此类推。当脊髓胸段发生损伤或病变时，可以根据腹壁皮肤感觉障碍的平面来推断脊髓损伤或病变的节段。
二、深层结构
（一）肌层
1．组成 由腹前正中线两侧的腹直肌及其外侧的三层扁肌组成。
2．腹前外侧壁阔肌的层次和结构特点
（l）腹直肌rectus abdominis：纵列于白线两侧，上部宽，下部窄，起于胸骨的剑突和第5－7肋软骨的前面，止于耻骨联合和耻骨嵴。在脐以上，两肌内侧缘距离较宽；脐以下则狭窄。其前、后面被腱膜形成的腹直肌鞘所包裹。两侧腹直肌各被3－4条由致密结缔组织形成的横行腱划（大部分在脐以上）分为多个肌腹。腱划是原始肌节愈合的痕迹，其纤维与腹直肌鞘的前层紧密交错，剥离困难。腱划内常有血管，经腹直肌切口分开腹直肌纤维时，腱划处应注意止血。
腹直肌鞘 sheath of rectus abdominis分为前、后两层。两层纤维在腹直肌外侧缘处融合，形成一半月形凸向外侧的弧形，称半月线linea semilunaris。腹直肌鞘前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成，后层由腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜组成。但在脐下4－5cm处，三层扁肌的腱膜均参与构成腹直肌鞘的前层，其后层下缘形成一凹向下的弓状游离缘，称弓状线 arcuate line或半环线 semicircular line。弓状线以下部分，腹直肌下1/4的后面，缺乏腹直肌鞘的后层，由浅入深仅有增厚的腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。
白线linea alba位于腹前正中线上，由两侧腹直肌鞘纤维彼此交织而成，坚韧而少血管，常被选择行腹腔穿刺。脐以上的白线宽约1cm，脐以下因两侧腹直肌相互靠近而变得很窄。腹内压增高时，脐下白线会增宽，造成结缔组织纤维之间形成一些小孔，腹膜外脂肪组织等由此突出至皮下，称为白线疝。经白线作腹正中切口剖腹时，出血少，进入腹腔快，但愈合后瘢痕不牢固。
（2）腹外斜肌obliquus externus abdominis：起始部呈锯齿状，与前锯肌和背阔肌相交错，起自下位8肋的外面。肌纤维从外上斜向内下，在髂前上棘与脐连线附近移行为腹外斜肌腱膜，参与构成腹直肌鞘的前壁，在正中线上止于白线。腹外斜肌腱膜的纤维与腹外斜肌走向相同，与深筋膜粘连紧密。腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹股沟管浅环 superficial inguinal ring腹股沟管皮下环，外环）。其上缘部分称内侧脚medial crus（上脚），附着于耻骨联合；其下缘部分称外侧脚lateral crus（下脚），附着于耻骨结节；浅环的底为耻骨嵴，环的外上方尖部有脚间纤维intercrural fibers相互交织，连系两脚。脚间纤维的多、少、强、弱，个体差异很大，男性较多且强。外侧脚的部分纤维经过精索的深面与内侧脚的后方向内上反转，附着于白线，称为反转韧带reflected ligament。正常成人的浅环可容纳一个示指尖，内有精索（男）或子宫圆韧带（女）通过。在腹股沟斜疝时，浅环明显增大，可将手指自阴囊皮肤向上伸入浅环，探测该环的大小和紧张度。腹外斜肌腱膜浅面的薄层深筋膜在浅环处延续向下，被覆于精索的外面，称精索外筋膜。腹股沟斜疝绞窄常发生在腹股沟浅环处。
腹外斜肌腱膜下缘伸张于髂前上棘至耻骨结节间，向后卷曲反折增厚形成腹股沟韧带
inguinal ligament。腹股沟韧带内侧端的一小部分纤维向下后方，并向外侧转折，形成腔隙韧带（陷窝韧带）lacunar ligament。腔隙韧带向外侧延续附着于耻骨梳的部分，称为耻骨梳韧带pectineal ligament（Cooper韧带）。这些韧带在腹股沟疝和股疝的修补术中都有重要意义。
（3）腹内斜肌obliguus internus abdominis：位于腹外斜肌深面，肌纤维起自腹股沟韧带外侧1/2或2/3、髂嵴及胸腰筋膜，扇形斜向内上，后部纤维止于下位3对肋，其余纤维至腹直肌的外侧缘处移行为腱膜，分为前、后两层，参与组成腹直肌鞘的部分前、后层，包
裹腹直肌，最后止于白线。
（4）腹横肌transversus abdominis：位于腹内斜肌深面，较薄弱，起自下位6对助软骨的内面、胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带的外侧1/3，肌纤维自后向前横行，于腹直肌外侧缘
处移行为腱膜。腱膜的上部与腹内斜肌腱膜后层愈合并经腹直肌的后方至白线，参与构成腹直肌鞘的后壁；腱膜的下部则与腹内斜肌腱膜的后层一起经腹直肌的前方至白线，参与构成腹直肌鞘的前壁。
腹内斜肌与腹横肌的下缘均呈弓状，先越过精索的上内侧，在腹直肌外侧缘呈腱性融合，称为腹股沟镰 inguinal falx（联合腱 conjoined tendon）。有时两肌仅相结合而未成为腱性组织，称为结合肌。腹股沟镰绕至腹股沟管内侧部精索的后方，止于耻骨梳韧带。当腹壁肌肉收缩时，弓状下缘即接近腹股沟韧带，这种弓状结构似有封闭腹股沟管的作用。腹内斜肌和腹横肌下缘的部分肌纤维，沿精索向下移行，成为菲薄的提睾肌，收缩时可上提睾丸。
（二）血管、淋巴及神经
1．血管 腹壁深层的动脉有穿行于腹内斜肌和腹横肌之间的下5对肋间后动脉、肋下动脉及4对腰动脉。腹上部还有行于腹直肌及腹直肌鞘后层之间的腹壁上动脉superior epigastric artery，是胸廓内动脉的终支之一。腹下部还有腹壁下动脉inferior epigastric artery
及旋髂深动脉deep iliac circumflex artery，两者在邻近腹股沟韧带处起自髂外动脉。腹壁下动脉行于腹横筋膜与壁腹膜之间，经深环的内侧斜向内上穿腹横筋膜，继续上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，在脐附近与腹壁上动脉相吻合，并与肋间动脉的终末支在腹直肌的外侧缘相吻合。腹壁下动脉的体表投影是腹股沟韧带中、内1／3交界点与脐的连线。临床作腹腔穿刺，宜在此线的外上方，以避免损伤此动脉。
由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域，称为腹股沟三角 inguinal triangle（Hesselbach三角）。腹股沟直疝即由此三角区突出。腹股沟斜疝则从
腹壁下动脉外侧的深环进入腹股沟管。因此，腹壁下动脉可作为手术时鉴别腹股沟斜疝与直疝的标志。
旋髂深动脉与腹壁下动脉约在同一水平发自髂外动脉，向外上方斜行，达髂前上棘，穿腹横肌分布于腹部三扁肌、腰大肌、髂肌等。行阑尾切除术时，如需向外侧延伸切口，需注意勿伤及旋髂深动脉。
腹壁的深静脉与同名动脉伴行。
2．淋巴 腹壁上部的深淋巴注入肋间淋巴结或胸骨旁淋巴结，腹壁中部者注入腰淋巴结，腹壁下部者注入髂外淋巴结。
3．神经 第7－12胸神经前支斜向前下，行于腹内斜肌与腹横肌之间，至腹直肌外侧
缘处进入腹直肌鞘，沿途发出肌支，支配腹前外侧壁诸肌。其前皮支向前依次穿过腹直肌和腹直肌鞘前层，分布于其表面的腹前壁皮肤；外侧皮支则分布于腹外侧壁的皮肤。
（l）髂腹下神经iliohypogastric nerve：起自第 12胸神经及第 1腰神经的前支，在腹内斜肌与腹横肌之间斜向前下，行于髂前上棘内侧约2．5cm处穿过腹内斜肌，继续向内下方达腹外斜肌腱膜的深面，在浅环上方约2．5cm处穿过腹外斜肌腱膜。其前皮支常经浅环的内侧脚上方浅出，分布到耻骨上方的皮肤。
（2）髂腹股沟神经ilioinguinal nerve：在髂腹下神经下方相距约一横指，并与其平行，在腹股沟管内位于精索的外侧，出浅环后分布于男性阴囊（女性大阴唇）前部的皮肤。
（3）生殖股神经genitofemoral nerve：生殖支，沿精索内侧下行，出浅环后，分布于提睾肌及阴囊肉膜（。
腹股沟疝手术时，注意勿损伤上述神经，以免肌肉瘫痪，造成复发。
（三）腹横筋膜
腹横筋膜transversalis fascia衬贴于腹横肌深面，是腹内筋膜的一部分。在腹上部较薄弱，接近腹股沟韧带和腹直肌外侧缘处较致密。其上方连膈下筋膜，下方续髂筋膜及盆筋膜，并在深环处呈漏斗形突出，延续为精索内筋膜。从盆腔来的输精管和从腹后壁来的精索内动脉和静脉由此进入腹股沟管。深环的内侧有时有一些纵行的纤维束加强腹横筋膜，称为窝间韧带 interfoveolar ligament。腹横筋膜与前面的腹横肌结合比较疏松，但与腹直肌鞘后层却紧密相连。
（四）腹膜下筋膜
腹膜下筋膜（腹膜外筋膜，腹膜外组织，腹膜外脂肪）extraperitoneal fascia是位于腹横
筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织，向后与腹膜后间隙疏松结缔组织相连续，在腹下部特别是腹股沟区含较多脂肪组织。输精管、输尿管和腹壁下动脉等血管均位于此层内，睾丸也在此层中下降到阴囊内。由于腹膜外脂肪组织的存在，壁腹膜与腹横筋膜比较容易剥离。临床行泌尿外科或妇产科等手术一般尽量不进入腹膜腔，经腹膜外入路即可施行。
（五）壁腹膜
壁腹膜（腹膜壁层）parietal peritoneum是腹前外侧壁的最内层，向上移行于膈下腹膜，
向下延续于盆腔的腹膜。在脐以下，腹前外侧壁的腹膜形成5条纵行的皱襞，将腹股沟以上的腹前壁内面分为3对凹陷：位于正中线，由脐连到膀胱尖者是脐正中襞median umbilical fold，内含脐正中韧带，是胚胎期脐尿管的遗迹；脐正中襞稍外侧者是脐内侧襞medial umbilical fold，内含脐动脉索，是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹；最外侧者是脐外侧襞lateral umbilical fold，也称腹壁下动脉壁，内含腹壁下动脉和静脉。在腹股沟韧带上方，脐外侧襞的内侧和外侧，分别是腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝，是腹前壁的薄弱区，腹腔内容物由此突出，可分别形成腹股沟直疝和腹股沟斜疝。腹股沟外侧窝的尖端指向腹股沟深环；腹股沟内侧窝的位置相当于腹股沟三角。
三、腹股沟区
腹股沟区为下腹部两侧的三角形区域，其内侧界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线，下界为腹股沟韧带。此区是腹壁的薄弱区，其原因是：①腹外斜肌在此处移行为较薄的腹外斜肌腱膜，其下方还形成一裂口（浅环）；②腹内斜肌与腹横肌的下缘均未达到腹股沟韧带的内侧部，因而该区域没有肌肉遮盖；③男性有精索、女性有子宫圆韧带通过腹股沟管，在此形成解剖上的潜在性裂隙。此外，当人体站立时，腹股沟区所承受的腹内压力比平卧时约高三倍。故腹壁疝多发生于此区。
（一）腹股沟管
腹股沟管inguinal canal位于腹股沟韧带内侧半的上方，由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙。男性长约4－5cm，内含精索；女性因骨盆较宽，耻骨联合较高，故稍狭长，管内有子
宫圆韧带通过。
腹股沟管有前、后、上、下四个壁及内、外两个口。前壁：浅层为腹外斜肌腱膜，深层在管的外侧1/3处有腹内斜肌起自腹股沟韧带的肌纤维加强；后壁：为腹横筋膜，在管的
内侧1/3处有发育程度不一的联合腱加强；上壁：为腹内斜肌与腹横肌形成的弓状下缘；下壁：为腹股沟韧带构成的凹槽。内口：为腹股沟深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是腹横筋膜外突形成的一个卵圆形孔；外口：为腹股沟浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。
男性腹股沟管内有精索和髂腹股沟神经等。精索由输精管、输精管动脉、睾丸动脉、蔓状静脉丛、生殖股神经的生殖支、淋巴管及腹膜鞘突的残余部分等组成。
精索有三层被膜：①入腹股沟管内口后，即有来自腹横筋膜的精索内筋膜所包绕；②在腹内斜肌及腹外斜肌弓状缘以下，覆盖有提睾肌；③通过腹股沟管外口时，又有来自腹外
斜肌腱膜浅面很薄的精索外筋膜再次包绕。在女性，子宫圆韧带常与腹股沟管的管壁融合而消失，也可出腹股沟管后，分散止于耻骨结节和大阴唇附近的皮下组织。
腹股沟区的内下部虽然缺乏肌性结构，是腹壁的薄弱区，但在正常情况下，仍有一定的生理保护作用。由于腹股沟管是一斜行的肌筋膜裂隙，所以，在腹压增加时，管的前、后壁会靠拢；腹壁扁肌收缩时，腹内斜肌和腹横肌的弓状缘与腹股沟韧带会互相接近，使弓状缘下方的半月形缺口近于消失；又由于腹横肌的收缩，腹股沟管深环也会移向外上方，使环口缩小。
（二）腹股沟疝
凡器官或结构由先天或后天形成的裂口或薄弱区，自其原来的生理位置脱出者，称为疝。腹壁疝绝大部分发生在腹股沟韧带的上方。腹腔脏器（如肠管或大网膜等）从腹股沟韧带上方的腹股沟区脱出形成的疝，称为腹股沟疝。腹股沟疝又分为腹股沟直疝和腹股沟斜疝。斜疝最为多见，其解剖特点是从腹壁下动脉外侧由深环脱出，通过腹股沟管的全程，出浅环入阴囊，故包在精索的三层被膜内，疝囊颈比较明显；直疝的特点是从腹壁下动脉的内侧、腹股沟管的后壁顶出，通过腹股沟三角，因不经过深环，故疝囊在精索被膜之外，且无明显的疝囊颈。
从腹股沟韧带内侧的后下方脱出，通过股环 femoral ring和股管 femoral canal（详见下肢股部）下达卵圆窝的疝，称为股疝。股环是股管的上口，其境界是：前方为腹股沟韧带；
后方为耻骨梳韧带；外侧经纤维隔与股静脉分开；内侧为陷窝韧带（腔隙韧带）。所以，修补股疝时，通常将联合腱缝于耻骨梳韧带，如果缝于腹股沟韧带上则是错误的。来自腹壁下动脉的闭孔支或异常的闭孔动脉；常行经股环内侧，紧贴陷窝韧带的上方或后方，作股疝修补术时，应该注意避免损伤此动脉。
（三）睾丸下降与腹股沟疝的关系
胚胎早期睾丸位于脊柱两侧，在腹后壁腹横筋膜和壁腹膜之间的腹膜下组织中，逐渐向下移动。在胚胎3个月时，睾丸移动到髂窝内。7个月时，接近腹股沟管深环处。壁腹膜向前推移形成的腹膜鞘突，随着睾丸引带的行径通过腹股沟管。出生前约1个月，左、右睾丸开始在腹股沟深环处沿腹膜鞘突进人腹股沟管。一般在出生前降入至阴囊内。如果生后睾丸仍停留在腹后壁或腹股沟处，未降入至阴囊，即为隐睾。在正常情况下，睾丸降入阴囊后，鞘突包绕睾丸部分形成睾丸固有鞘膜，其他部分则完全闭锁，形成鞘突剩件（鞘韧带）。如果腹膜鞘突未闭，仍呈长袋状，并与腹膜腔相通，则可形成先天性腹股沟斜疝或交通性鞘膜积液。由于右侧睾九下降慢于左侧，鞘突闭合的时间也较晚，故临床上右侧斜疝多见于左侧。
　
第 三 节 腹 膜 和 腹 膜 腔
腹膜peritoneum是全身最大和配布最复杂的浆膜，其总面积几乎与皮肤面积相等。衬于腹、盆腔壁内面的腹膜称壁腹膜，覆盖腹、盆脏器表面的部分称脏腹膜。脏、壁腹膜相互延续而围成不规则的潜在性腔隙，称腹膜腔peritoneal cavity。男性腹膜腔是完全封闭的，而女性腹膜腔则藉输卵管腹腔口经输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹膜腔可分为大腹膜腔和小腹膜腔。小腹膜腔即网膜囊 omental bursa，位于胃和小网膜的后方；大腹膜腔为网膜囊以外的腹膜腔，两者借网膜孔omental foramen相互交通。
腹膜具有吸收和分泌功能，在正常情况下，腹膜分泌少许浆液，以减少脏器间的磨擦。
如在病理状态下分泌过多的液体，则可出现腹水。腹膜有很强的再生和修复能力，可促进伤口的愈合，但若手术操作粗暴或在空气中暴露时间过长，则腹膜可遭受损伤，术后易发生粘连而引起并发症。腹膜尚有防御作用，当腹腔感染时，该器官周围的腹膜和大网膜可迅速发生粘连，使病变局限。
依腹膜与腹腔脏器的关系，可将腹内脏器分为三类：①凡器官周围几乎均被腹膜包绕者，称为腹膜内位器官，如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等；②三面为腹膜所覆盖者，称为腹膜间位器官，如肝、胆囊、升结肠、降结肠、直肠上段、子宫、膀胱等；③仅一面为腹膜覆盖者，称腹膜外位器官，如肾、肾上腺、输尿管、胰、十二指肠降部和水平部、直肠中部和下部等。故临床上有时可经腹膜外入路，实施肾与肾上腺的手术，从而避免腹膜腔的感染或术后粘连。
一、腹膜形成的结构
腹膜由壁层移行于脏层或由一个脏器移行至另一个脏器的过程中，常形成网膜、系膜、韧带和皱襞等。这些结构不仅对脏器起着连接和固定的作用，也是血管、神经、淋巴管的出入处及腹盆内疾患的播散途径。
（一）网膜
1．大网膜greater omentum连接于胃大弯与横结肠之间，呈围裙状下垂，遮盖于横结肠和小肠的前面，其长度因人而异。大网膜由四层腹膜折叠而成，前两层由胃前、后壁浆膜延续而成，向下伸至脐平面或稍下方，然后向后返折，并向上附着于横结肠，形成后两层。成人大网膜前两层和后两层通常愈着，遂使前两层上部直接由胃大弯连至横结肠，形成胃结肠韧带 gastrocolic ligament。大网膜内含有许多巨噬细胞，它们常聚集在一起形成圆形或卵圆形的乳白色斑点，称为乳斑。大网膜具有很大的活动性，当腹腔器官发生炎症时（如阑尾炎），大网膜能迅速将其包绕以限制炎症的蔓延。小儿的大网膜较短，当遇有下腹部炎症时（如阑尾炎穿孔），大网膜则无法使炎症局限，故容易形成弥漫性腹膜炎。手术中有时将大网膜覆盖在肝的断面及缝合不够满意的胃穿孔处或十二指肠的断端，以促进其愈合，并可减少粘连。
2．小网膜lesser omentum是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。其左侧部主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯，称肝胃韧带hepatogastric ligament；右侧部从肝门连至十二指肠上部，称肝十二指肠韧带hepatoduodenal ligament。小网膜右侧为游离缘，其后方为网膜孔。在肝十二指肠韧带内包绕着胆总管、肝固有动脉、肝门静脉、肝神经丛及淋巴结等。
（二）系膜
1．肠系膜mesentery是将空肠及回肠连于腹后壁的双层腹膜，呈扇形排列，其内有肠系膜上血管的分支和属支、淋巴管、淋巴结和神经等。肠系膜附着于腹后壁的部分称肠系膜根radix of mesentery，长约 15cm，起自第 2腰椎左侧，斜向右下方，止于右骶髂关节前方。
2．阑尾系膜mesoappendix呈三角形连于阑尾与肠系膜下端之间，阑尾的血管、淋巴管、神经走行于系膜的游离缘，故阑尾切除时，应从系膜游离缘处结扎阑尾血管。
3．横根结肠系膜transverse mesocolon是将横结肠悬于腹后壁的双层腹膜结构，其根部起自结肠左曲，向左跨右肾中部、十二指肠降部、胰前缘至左肾中部，止于结肠左曲。横结肠始末两部系膜较短，较固定，中间部系膜较长，活动度大。该系膜内含有中结肠血管、左、右结肠血管的分支、淋巴管、淋巴结和神经丛等。
4．乙状结肠系膜sigmoid mesocolon是将乙状结肠连于腹后壁的双层腹膜结构，其根部附着于左髂窝和骨盆左后壁。系膜内含有乙状结肠的血管、直肠上血管、淋巴管、淋巴结和神经丛等。
由于胚胎发生方面的原因，升、降结肠有时也有系膜出现，分别称升结肠系膜和降结肠系膜。
（三）韧带
1．肝的韧带 除前面已叙述的肝胃韧带和肝十二指肠韧带以外，由腹膜形成的肝的韧带还有镰状韧带、冠状韧带和左、右三角韧带。
镰状韧带falciform ligament是位于膈与肝上面之间的双层腹膜结构，大致呈矢状位，居前正中线右侧，侧面观呈镰刀状，其游离缘含有肝圆韧带。
冠状韧带coronary ligament位于肝的上面和后面与膈之间，由上、下两层腹膜构成。上层续于镰状韧带右层，斜向右后下，终于右三角韧带；下层起于小网膜后层，经尾状叶上方，并沿其右缘下行，越腔静脉沟下端前面，转为水平部，然后沿肝后面的下界右行，于此处它有时返折至右肾上部，形成肝肾韧带hepatorenal ligament，最后止于右三角韧带。
冠状韧带上、下两层之间相距较远，使肝后面无腹膜覆盖，而形成肝裸区 bare area of liver。
右三角韧带 right triangular ligament是冠状韧带的真正右端，为一短小的“V”字形腹膜皱襞，连于肝右叶的外后面与膈之间。
左三角韧带 left triangular ligament位于肝左叶的上面与膈之间，由前、后两层腹膜构成。前层续于镰状韧带的左层，后层在静脉韧带裂上端起于小网膜前层，前、后两层于韧带的左端融合。左三角韧带变异较多，通常含有肝纤维附件，后者是新生儿特有的肝残留物，富有血管和胆管等结构。
2．胃的韧带 肝胃韧带和胃结肠韧带前已介绍，此外，胃的韧带还有：
胃脾韧带gastrosplenic ligament由胃大弯左侧部连于脾门，为双层腹膜结构，其上份内有胃短血管，下份有胃网膜左动、静脉。此韧带上份较短，胃大弯紧邻脾门，巨脾切除术切断胃脾韧带时，慎勿伤及胃。
胃胰韧带 gastropancreatic ligamen是由胃幽门窦后壁至胰头、颈及颈与体的移行部的腹膜皱襞。施行胃切除术时，需将此韧带切开并进行钝行剥离，才能游离出幽门与十二指肠上部的近侧份。
胃膈韧带gastrophrenic ligament由胃底后面连至膈下，为双层腹膜结构，两层相距较远，而形成胃裸区 bare area of stomach。全胃切除术时，先切断此韧带才可游离胃贲门部和食管。
3．脾的韧带脾 有四条韧带与邻近器官相连。
胃脾韧带（如前述）。
脾肾韧带lienorenal ligament是自脾门至左肾前面的双层腹膜结构，内含有胰尾及脾血管、淋巴结和神经丛等。脾切除术时需剪开此韧带的后层才可使脾游离而提出腹腔。
膈脾韧带phrenicosplenic ligament由脾肾韧带向上延伸至膈，此韧带很短，有的不明显。
脾结肠韧带lienocolic ligament位于脾前端和结肠左曲之间，此韧带也较短，可固定结肠左曲并从下方承托脾。脾切除术切断此韧带时，需注意勿损伤结肠。
（四）皱襞
l．胃胰襞和肝胰襞 胃胰襞gastropancreatic fold是由胃左动脉从腹后壁走行于胃小弯时所诱起的腹膜皱襞；肝胰襞hepatopancreatic fold是由肝总动脉或肝固有动脉从腹后壁向前进入小网膜时所升起的腹膜皱襞。胃胰襞和肝胰襞的大、小差异很大，当两者均明显存在时，会使网膜囊缩窄，而形成网膜囊大孔foramen bursae omenti majoris。此孔上方为上隐窝，下方为下隐窝。
2．十二指肠上、下襞 十二指肠上襞 superior duodenal fold位于十二指肠升部左侧，相当第 2腰椎平面，呈半月形，下缘游离；十二指肠下襞 inferior duodenal fold自十二指肠升部向左延伸至腹主动脉，平对第3腰椎，呈三角形，其上缘游离。
二、隐窝和陷凹
在腹膜皱襞之间或皱襞与腹、盆壁之间的凹陷称隐窝recess，比隐窝大的凹陷称陷凹pouch。十二指肠上隐窝 superior duodenal recess居十二指肠上襞深面，开口向下；十二指肠下隐窝 inferior duodenal recess居十二指肠下襞深面，开口向上。盲肠后隐窝位于盲肠后方，盲肠后位阑尾常位于其内。乙状结肠间隐窝位于乙状结肠左后方，在乙状结肠系膜与腹后壁之间，其后壁内有左输尿管经过。上述隐窝一般均较浅小，但可为腹腔残余脓肿的积存部位。如果较深，则有发生内疝的可能。在肝右叶后下方与右肾之间，有肝肾隐窝hepatorenal recess，仰卧时为腹膜腔最低点，上腹部的脓液及渗出液多先聚于此处。
主要的陷凹位于盆腔内，男性在膀胱与直肠之间有直肠膀胱陷凹 rectovesical pouch。女性在膀胱与子宫之间有膀胱子宫陷凹vesicouterine pouch；直肠与子宫之间为直肠子宫陷凹 rectouterine pouch，也称 Douglas腔，较深。站立或半卧位时，男性的直肠膀胱陷凹与女性的直肠子宫陷凹为腹膜腔的最低部位，故积液多积于此处。
另外，腹膜腔还有许多隐窝、间隙和沟等，将在腹膜腔的分区中介绍。
三、腹膜腔的分区
通常以横结肠及其系膜为界，将腹膜腔分为结肠上区和结肠下区。
（一）结肠上区
结肠上区 supracolic compartment介于膈与横结肠及其系膜之间，又称膈下间隙subphrenic space。此间隙又被肝分为肝上、下间隙。肝上间隙借镰状韧带和左三角韧带分为
右肝上间隙、左肝上前间隙和左肝上后间隙；肝下间隙以肝圆韧带分为右肝下间隙和左肝下间隙，后者又被小网膜和胃分成左肝下前间隙和左肝下后间隙（网膜囊）。此外，还有左、右膈下腹膜外间隙，分别居膈与肝裸区和膈与胃裸区之间。综上所述，膈下间隙共有8个，其中任何一个间隙发生脓肿，均称膈下脓肿，其中以右肝上、下间隙脓肿较为多见。
1．右肝上间隙right suprahepatic space左界为镰状韧带，后方达冠状韧带上层，右侧向下与右结肠旁沟交通。
2．左肝上间隙 被左三角韧带有效地分成前、后两个间隙。左肝上前间隙 anterior left
suprahepatic space的右界为镰状韧带，后方为左三角韧带前层；左肝上后间隙posterior left suprahepatic space前方为左三角韧带后层，上方为膈，下方是肝左叶上面，两间隙在左三角韧带游离缘相交通。
3．右肝下间隙right subhepatic space左侧为肝圆韧带，上方为肝右叶脏面，下界为横结肠及其系膜。肝肾隐窝为其后上部，向上可达肝右叶后面与膈之间，向下通右结肠旁沟。
4．左肝下前间隙anterior left subhepatic space上为肝左叶脏面，下为横结肠及其系膜，右为肝圆韧带，后为胃和小网膜。
5．左肝下后间隙posterior left subhepatic space即网膜囊，位于小网膜和胃后方。网膜囊的前壁由上而下依次为小网膜、胃后壁腹膜和大网膜前两层；下壁为大网膜前两层与后两层返折处；后壁由下向上依次为大网膜后两层、横结肠及其系膜以及覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜；上壁为衬覆于膈下面的腹膜，在此处肝尾状叶自右侧套入网膜囊内；左界为胃脾韧带、脾和脾肾韧带；右界是网膜孔（又称Winslow孔）。网膜孔是网膜囊的唯一孔道，其前方为肝十二指肠韧带，后方为覆盖下腔静脉的腹膜，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠球部，一般可通过1一2横指。网膜囊可分成几个部分，网膜孔所对的部分为前庭；胃胰襞以上部分为上隐窝，位于小网膜与膈之间，内有肝尾状叶套入；沿胰体伸向左后上方达脾门的部分为脾隐窝；下隐窝居胃胰襞以下，在胃与胰及横结肠系膜之间，于儿童尚深入大网膜前、后两层之间。网膜囊在生理状态下能增加胃的活动度。如因囊内感染积脓，或胃后壁穿孔而积液，开始时往往局限于网膜囊内；随着脓液的增多可经网膜孔流入肝肾隐窝。由于网膜囊位置深在，常给早期诊断其疾病带来困难。
6．膈下腹膜外间隙 左膈下腹膜外间隙left subphrenic extraperitoneal space位于胃裸区
与膈之间，其左、右界为胃膈韧带左、右层，内有血管、迷走神经后干和淋巴结分布，左肾上腺和左肾上极亦位于此间隙，因此，在食管腹段和胃底部手术时应予注意。右膈下腹膜外间隙right subphrenic extraperitoneal space居肝裸区与膈之间，其上、下界为冠状韧带上、下层，其下份内有右肾上腺、右肾上极等结构，肝穿刺行肝内胆管造影术常经此间隙进针。
（二）结肠下区
结肠下区infracolic compartment包括4个间隙，即左、右结肠旁沟及左、右肠系膜窦。
1．左．右结肠旁沟 left and right paracolic sulci介于腹侧壁和升、降结肠之间。右结肠旁沟上通肝肾隐窝，下通右髂窝、盆腔，故膈下脓肿可经此沟流入右髂窝和盆腔，阑尾化脓时也可向上蔓延至肝下。由于左膈结肠韧带发育良好，故左结肠旁沟内的积液只能向下流入盆腔。
2．左、右肠系膜窦left and right mesenteric sinuses左肠系膜窦介于肠系膜根、横结肠及其系膜的左l／3部、降结肠、乙状结肠及其系膜之间，略呈向下开口的斜方形，窦内感染时易蔓延入盆腔。右肠系膜窦位于肠系膜根、升结肠、横结肠及其系膜的右2／3部之间，呈三角形，周围近乎封闭，窦内感染积脓时不易扩散。
　
第 四 节 结 肠 上 区 的 结 构
结肠上区内的结构主要包括食管腹段、胃、肝、肝外胆道和脾，十二指肠和胰虽大部分位于腹膜后隙，但为了叙述方便，并入结肠上区介绍。
一、食管腹段
食管腹段 abdominal part of esophagus在第 10胸椎高度、正中矢状面左侧 2－ 3cm处
穿膈食管裂孔进入腹腔，长约1-2cm，位于肝左叶的食管切迹处。其肌层已全为平滑肌，但与贲门相连接处并无真正的括约肌。食管右缘与胃小弯之间无明显界线；而左缘与胃底之间借贲门切迹明显分界。食管腹部前面有迷走神经前干经过，后面有迷走神经后干经过，均由脏腹膜覆盖。动脉供应来自膈下动脉和胃左动脉的食管支。
二、胃
（一）位置与毗邻
胃 stomach中度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃贲门在第 11胸椎左侧，幽门在第1腰椎下缘右侧，此即所谓的“幽门平面”。活体胃的位置常因体位、呼吸以及胃内容物的多少而变化。
胃前壁右侧份邻接左半肝，左侧份上部紧邻膈，下部接触腹前壁，此部移动性大，通常称为胃前壁的游离区。胃后壁隔网膜囊与胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相毗邻，这些器官共同形成胃床。
（二）血管
1．胃的动脉 来自腹腔干及其分支，先沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再由弓上发出许多小支至胃前、后壁，在胃壁内进一步分支，吻合成网。
（l）胃左动脉left gastric artery：起于腹腔干，向左上方经胃胰襞深面至贲门附近，转向前下，在肝胃韧带内循胃小弯右下行，终支多与胃右动脉吻合。胃左动脉在贲门处分出食管支营养食管；行经胃小弯时发5－6支至胃前、后壁，胃大部切除术常在第1、2胃壁分支间切断胃小弯。偶或肝固有动脉左支或副肝左动脉起于胃左动脉，故胃手术时慎勿盲目结扎。
（2）胃右动脉right gastric artety：起于肝固有动脉，也可起于肝固有动脉左支、肝总动脉或胃十二指肠动脉，下行至幽门上缘，转向左上，在肝胃韧带内沿胃小弯走行，终支多与胃左动脉吻合成胃小弯动脉弓，沿途分支至胃前、后壁。
（3）胃网膜右动脉right gastroepiploic artery：发自胃十二指肠动脉，在大网膜前两层腹膜间沿胃大弯左行，终支与胃左动脉吻合，沿途分支营养胃前、后壁和大网膜。
（4）胃网膜左动脉left gastroepiploic artery：起于脾动脉末端或其脾支，经胃脾韧带入大网膜前两层腹膜间，沿胃大弯右行，终支多与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓，行程中分支至胃前、后壁和大网膜。胃大部切除术常从其第1胃壁支与胃短动脉间在胃大弯侧切断胃壁。
（5）胃短动脉short gastric arteries：起于脾动脉末端或其分支，一般3－ 5支，经胃脾韧带至胃底前、后壁。
（6）胃后动脉posterior gastric artery：出现率约 72％，大多 l－ 2支，起于脾动脉或其上极支，上行于网膜囊后壁腹膜后方，经胃膈韧带至胃底后壁。
此外，左膈下动脉也可发l－2小支分布于胃底上部和贲门。这些小支对胃大部切除术后保证残留胃的血供有一定意义。
2．胃的静脉 胃的静脉多与同名动脉伴行，均汇入肝门静脉系统。胃右静脉沿胃小弯右行，注入肝门静脉，途中收纳幽门前静脉，后者在幽门与十二指肠交界处前面上行，是辨认幽门的标志。胃左静脉又称胃冠状静脉，沿胃小弯左行，至贲门处转向右下，汇入肝门静脉或脾静脉。胃网膜右静脉沿胃大弯右行，注入肠系膜上静脉。胃网膜左静脉沿胃大弯左行，注入脾静脉。胃短静脉来自胃底，经胃脾韧带注入脾静脉。此外，多数人还有胃后静脉，由胃底后壁经胃膈韧带和网膜囊后壁腹膜后方，注入脾静脉。
（三）淋巴
胃的淋巴管分区回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结。胃各部淋巴回流虽大致有一定方向，但因胃壁内淋巴管有广泛吻合，故几乎任何一处的胃癌，皆可侵及胃其它部位相应的淋巴结。
1．胃左、右淋巴结 各沿同名血管排列，分别收纳胃小弯侧胃壁相应区域的淋巴，输
出管注入腹腔淋巴结。
2．胃网膜左、右淋巴结 沿同名血管排列，收纳胃大弯侧相应区域的淋巴，胃网膜左
淋巴结输出管注入脾淋巴结。胃网膜右淋巴结输出管回流至幽门下淋巴结。
3．贲门淋巴结 常归入胃左淋巴结内，位于贲门周围，收集贲门附近的淋巴，注入腹腔淋巴结。
4．幽门上、下淋巴结 在幽门上、下方，收集胃幽门部的淋巴，幽门下淋巴结还收集胃网膜右淋巴结以及十二指肠上部和胰头的淋巴。幽门上、下淋巴结的输出管汇入腹腔淋巴结。
5．脾淋巴结 在脾门附近，收纳胃底部和胃网膜左淋巴结的淋巴，通过沿胰上缘脾动脉分布的胰上淋巴结汇入腹腔淋巴结。
6．其它途径 胃的淋巴管与邻近器官亦有广泛联系，故胃癌细胞可向邻近器官转移。另外，还可通过食管的淋巴管和胸导管末段逆流至左锁骨下淋巴结。
（四）胃壁的结构
胃壁由四层组成，由外向内依次为浆膜、肌层、粘膜下层和粘膜。浆膜即脏腹膜。肌层包括三层平滑肌，外层纵行、中层环行、内层为斜纤维。环行肌在幽门处增厚形成幽门括约肌，它与幽门管纵行肌协同收缩、舒张，排放胃内食糜进入十二指肠。婴儿先天性幽门肥大患者括约肌肥厚，导致幽门梗阻，需手术切断肥厚环肌，解除梗阻。胃粘膜下层为疏松结缔组织，富含血管，胃切除时应仔细结扎这些血管；又因此层是整个胃壁中最有支持力的结构，故缝合胃壁时应贯穿粘膜下层。胃的粘膜常形成许多不规则的皱襞，胃充盈时大部分展平消失，但在胃小弯处有2－4条恒定存在的纵行皱襞，与小弯平行，皱襞之间的沟称胃路，食物入胃，沿此下行。吞入腐蚀性物质时，此处粘膜最易受损。在幽门处，粘膜内褶，形成幽门瓣。活体粘膜呈淡桔红色，表面被许多小沟分隔为小的胃区，每个小区内有若干个胃小凹（全胃约有300多万个），每个小凹底均有几个分泌胃液的胃腺开口。胃粘膜各处遍布腺体，胃腺由主细胞（分泌胃蛋白酶）、壁细胞（分泌盐酸）、粘液细胞等组成。胃不同部位腺体的组成有所差异。贲门腺和幽门腺主要成于粘液细胞，很少有壁细胞；胃底、胃体的腺体由主细胞和壁细胞构成，胃体部壁细胞最密集，小弯侧壁细胞也很多。外科治疗胃、十二指肠溃疡时，常采用胃大部切除术，切除胃的75％，以大幅度减少胃酸的产生，从而预防溃疡复发；也可施行高选择性迷走神经切断术，切断迷走神经至胃体、胃小弯和胃底的分支，降低壁细胞的泌酸功能，达到治疗目的。
（五）神经
支配胃的神经有交感神经和副交感神经，还有内脏传入神经。
1．交感神经 胃的交感神经节前纤维起于脊髓第6－10胸节段，经交感干、内脏神经
至腹腔神经丛内腹腔神经节，在节内交换神经元，发出节后纤维，随腹腔干的分支至胃壁。
交感神经抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌的张力，并使胃的血管收缩。
2．副交感神经 胃的副交感神经节前纤维来自述走神经。迷走神经前干下行于食管腹
段前面，约在食管中线附近浆膜的深面。手术寻找前干时，需切开此处浆膜，才可显露。前干在胃贲门处分为肝支与胃前支。肝支有l－3条，于小网膜内右行参加肝丛。胃前支伴胃左动脉在小网膜内距胃小弯约1cm处右行，沿途发出4－6条小支与胃左动脉的胃壁分支相伴行而分布至胃前壁，最后于胃角切迹附近以“鸦爪”形分支分布于幽门窦及幽门管前壁。迷走神经后干贴食管腹段右后方下行，至胃贲门处分为腹腔支和胃后支。腹腔支循胃左动脉始段入腹腔丛。胃后支沿胃小弯深面右行，沿途分出小支伴随胃左动脉的胃壁分支至胃后壁，最后也以“鸦爪”形分支分布于幽门窦及幽门管的后壁。迷走神经各胃支在胃壁神经丛内换发节后纤维，支配胃腺与肌层，通常可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，并增强胃的运动。
高选择性迷走神经切断术是保留肝支、腹腔支和胃前、后支的“鸦爪”形分支而切断胃前、后支的其它全部胃壁分支的手术。此法既可减少胃酸分泌，达到治疗溃疡的目的，又可保留胃的排空功能及避免肝、胆、胰、肠的功能障碍。
3．内脏传入纤维 胃的感觉神经纤维分别随交感、副交感神经进入脊髓和延髓。胃的痛觉冲动主要随交感神经通过腹腔丛、交感干传入脊髓第6－10胸节段；胃手术时，封闭腹腔丛可阻滞痛觉的传入。胃的牵拉感和饥饿感冲动则经由迷走神经传入延髓；胃手术时过度牵拉，强烈刺激迷走神经，偶可引起心跳骤停，虽属罕见，但后果严重，值得重视。
三、十二指肠
十二指肠duodenum介于胃和空肠之间，是小肠上段的一部分，因总长约有12个横指的宽度（约20－25cm）而得名。其上端始于胃的幽门，下端至十二指肠空肠曲接续空肠。
整个十二指肠呈“C”形弯曲，并包绕胰头。除始、末两端外，均在腹膜后隙，紧贴腹后壁第1－3腰椎的右前方。按其走向分十二指肠为上部、降部、水平部和升部。
（一）各部的结构特点及毗邻
1．上部 superior part长4-5cm。自幽门向右并稍向后上方走行，至肝门下方转而向下，形成十二指肠上曲，接续降部。上部起始处有大、小网膜附着，属于腹膜内位，故活动度较大；余部在腹膜外，几乎无活动性。上部通常平对第1腰椎，直立时可稍下降。上部的前上方与肝方叶、胆囊相邻，近幽门处小网膜右缘深侧为网膜孔；下方紧邻胰头和胰颈；后方有胆总管、胃十二指肠动脉、肝门静脉及下腔静脉走行。
十二指肠上部近侧段粘膜面平坦无皱襞，钡剂X线下呈三角形阴影，称十二指肠球。此部前壁好发溃疡，穿孔时可累及结肠上区；后壁溃疡穿孔则累及网膜囊，或溃入腹膜后隙。
2．降部descending part长7-8cm。始于十二指肠上曲，沿脊柱右侧下降至第 3腰椎，折转向左，形成十二指肠下曲续于水平部。降部为腹膜外位，前方有横结肠及其系膜跨过，将此部分为上、下两段，分别与肝右前叶及小肠袢相邻；后方与右肾门、右肾血管及右输尿管相邻；内侧紧邻胰头、胰管及胆总管；外侧有结肠右曲。
十二指肠降部粘膜多为环状皱襞，其后内侧壁上有十二指肠纵襞。在纵襞上端约相当于降部中、下 1／3交界处可见十二指肠大乳头 major duodenal papilla，为肝胰壶腹的开口
处，一般距出口8-9cm左右；在其左上方约1cm处，常可觅见十二指肠小乳头，为副胰管的开口处。
3．水平部horizontal part长10-12cm。自十二指肠下曲水平向左，横过第 3腰椎前方至其左侧，移行为升部。此部也是腹膜外位。上方邻胰头及其钩突；后方有右输尿管、下腔静脉和腹主动脉经过；前方右侧份与小肠袢相邻，左侧份有肠系膜根和其中的肠系膜上动、静脉跨过。由于此部介于肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角处，故当肠系膜上动脉起点过低时，可能会压迫水平部而引起十二指肠肠腔郁积、扩大、甚至梗阻，称十二指肠上动脉压迫综合征（Wilkie综合征）。
4．升部 ascending part长2－ 3cm。由水平部向左上斜升，至第 2腰椎左侧折向前下，
形成十二指肠空肠曲 duodenojejunal flexure，续为空肠。升部前面及左侧覆有腹膜；左侧与后腹壁移行处常形成1－3条腹膜皱襞与相应的隐窝。其中一条皱襞位于十二指肠空肠曲左侧、横结肠系膜根下方，称为十二指肠上襞 superior duodenal fold或十二指肠空肠襞，手术时常据此确认空肠始部。升部右侧毗邻胰头与腹主动脉。
（二）十二指肠悬肌
十一指肠悬肌suspensory muscle of duodenum亦称十二指肠悬韧带或Treitz韧带，位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，从十二指肠空肠曲上面向上连至右膈脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用。
（三）血管
1．动脉 十二指肠血液供自主要来自胰十二指肠上前、后动脉及胰十二指肠下动脉。胰十二指肠上前、后动脉anterior（posterior）superior pancreaticoduodenal atery均起于胃十二指肠动脉，分别沿胰头前、后方靠近十二指肠下行。胰十二指肠下动脉 inferior pancreaticoduodenal atery起于肠系膜上动脉，分为前、后两支，分别上行与相应的胰十二指肠上前、后动脉相吻合，形成前、后动脉弓，从弓上分支营养十二指肠与胰头。此外，十二指肠上部还有胃十二指肠动脉分出的十二指肠上动脉、十二指肠后动脉以及胃网膜右动脉的上行返支和胃右动脉的小支供应。
2．静脉 多与相应动脉伴行，除胰十二指肠上后静脉直接汇入肝门静脉外，余均汇入肠系膜上静脉。
（四）淋巴
十二指肠的淋巴主要回流至胰十二指肠前、后淋巴结。胰十二指肠前淋巴结位于十二指肠降部与胰头之间的前面，其输出管汇入幽门下淋巴结。胰十二指肠后淋巴结位于十二指肠降部与胰头之间的后面，其输出管入肠系膜上淋巴结。十二指肠上部的部分淋巴管直接汇入幽门下淋巴结与肝淋巴结，而下部与升部的部分淋巴管，直接汇入肠系膜上淋巴结。
四、肝
（一）位置与毗邻
肝liver大部分位于右季肋区，小部分位于左季肋区，左、右肋弓间的部分与腹前壁相贴。肝膈面借膈与右肋膈隐窝、右肺底和心膈面相邻，后缘近左纵沟处与食管相接触。肝的脏面毗邻复杂，除胆囊窝容纳胆囊、下腔静脉肝后段行经腔静脉沟以外，还与右肾上腺、右肾、十二指肠上部、幽门、胃前面小弯侧及结肠右曲紧邻。
（二）体表投影
肝的体表投影可用三点作标志，第一点为右锁骨中线与第5肋相交处；第二点位于右腋中线与第10肋下1.5cm的相交处；第三点为左第6肋软骨距前正中线左侧5cm处。第一点与第三点的连线为肝的上界。第一点与第二点的连线为肝的右缘。第二点与第三点的连线相当于肝下缘，该线的右份相当于右肋弓下缘，中份相当于右第9肋与左第8肋前端的连线，此线为临床触诊肝下缘的部位，约在剑突下2－3cm。
（三）肝门与肝蒂
肝的脏面较凹陷，有左纵沟（由静脉韧带裂和肝圆韧带裂组成）、右纵沟（由腔静脉沟和胆囊窝组成）和介于两者之间的横沟，三条沟呈“H”形。横沟亦称肝门 pats hepatis或第一肝门，有肝左、右管，肝门静脉左、右支，肝固有动脉左、右支，淋巴管及神经等出入。这些出入肝门的结构总称肝蒂hepatic pedicle，走行于肝十二指肠韧带内。在肝门处，一般肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后。此外，肝左、右管的汇合点最高，紧贴横沟；肝门静脉的分叉点稍低，距横沟稍远；而肝固有动脉的分叉点最低，一般相当于胆囊管与肝总管汇合部的水平。在肝十二指肠韧带内，胆总管位于肝门静脉右前方、肝固有动脉的右侧。
在膈面腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门，被冠状韧带的上层所遮盖。它的肝外标志是沿镰状韧带向上后方的延长线，此线正对着肝左静脉或肝左、中静脉合干后注入下腔静脉处。因此，手术暴露第二肝门时，可按此标志寻找。
在腔静脉沟下部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处称第三肝门。
（四）分叶与分段
1．肝段的概念 依肝外形简单地分肝为左、右、方、尾状4个叶，远不能满足肝内占位性病变定位诊断和手术治疗的需要，也不完全符合肝内管道的配布情况。肝内管道可分为肝静脉系统（肝左、中、右静脉、肝右后静脉和尾状叶静脉）和Glisson系统两部分，后者由血管周围纤维囊（Glisson囊）包绕肝门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内的分支与分布基本一致。肝段就是依Glisson系统的分支与分布和肝静脉的走行划分的，Glisson系统分布于肝段内，肝静脉走行于肝段间。关于肝段的划分法，各家的研究结果和认识尚有差异，至今无统一的意见，但目前国际上多采用Couinaud肝段划分法，并认为它是最为完整和具有实用价值。1954年，Couinaud根据Glisson系统的分支与分布和肝静脉的走行，分肝为左、右半肝、5叶和8段。肝脏外科依据这种分叶与分段的方式，施行半肝、肝叶或肝段切除术。如仅切除其中的一段，称肝段切除；同时切除2个或2个以上的肝段，称联合肝段切除；只切除一段肝的1/2~2/3，则称次全或亚肝段切除。
2．肝叶、肝段划分法 在Glisson系统或肝门静脉系统腐蚀铸型中，可以看到在肝的叶间和段间存有缺少Glisson系统分布的裂隙，这些裂隙称为肝裂，是肝叶与肝叶之间和肝段与肝段之间的分界线。
（l）正中裂 median fissure：又称主门裂或Cantlie线，内有肝中静脉走行，分肝为左、右半肝，直接分开相邻的左内叶（段IV）与右前叶（段V和段）。正中裂在肝膈面为下腔静脉左壁至胆囊切迹中点的连线；在肝脏面，经胆囊窝中份，越横沟入腔静脉沟。
（2）背裂 dorsal fissure：位于尾状叶前方，将尾状叶与左内叶和右前叶分开。它上起肝左、中、右静脉出肝处（第二肝门），下至第一肝门，在肝上极形成一弧形线。
（3）左叶间裂 left interlobar fissure：又称脐裂，内有左叶间静脉和肝门静脉左支矢状部走行，分开左内叶（段）和左外叶（段和段）。左叶间裂在肝膈面为肝镰状韧带附着线左侧1cm范围内与下腔静脉左壁的连线；于脏面，为肝圆韧带裂和静脉韧带裂。
（4）左段间裂 left intersegmental fissure：又称左门裂，内有肝左静脉走行，分左外叶为左外上段（段）和左外下段（段）。段较小，段较大，二者呈后上与前下重叠关系。左段间裂在肝膈面为下腔静脉左壁至肝左缘上、中1／3交点的连线，转至脏面止于左纵沟中点稍后上方处。
（5）右叶间裂right interlobar fissure：又称右门裂，内有肝右静脉走行，分开右前叶与右后叶。右叶间裂在肝膈面为下腔静脉右壁至胆囊切迹中点右侧的肝下缘外、中l／3交点的连线，转至脏面，连于肝门右端。
（6）右段间裂 right intersegmental fissure：又称横裂，在脏面为肝门右端至肝右缘中点的连线，转到膈面，连于正中裂。此裂相当于肝门静脉右支主干平面，既分开右前上段（段
）和右前下段（段V），又分开右后上段（段）和右后下段（段VI）。
（五）肝内管道
肝内的管道由两个系统，即Glisson系统和肝静脉系统。前者包括肝门静脉、肝固有动脉和肝管，三者在肝内的行径一致，均被共同的血管周围纤维囊所包裹。Glisson系统中以肝门静脉管径较粗，且较恒定，故以它作为肝分叶与分段的基础。
1．肝门静脉hepatic portal vein在肝横沟内稍偏右处，分为左支和右支。
肝门静脉左支的分支相当恒定，一般分为横部、角部、矢状部和囊部四部分。横部走向左前上方，位于横沟内；在角部以90ο－130ο角向前转弯成为矢状部，行于肝圆韧带裂内；矢状部向前延为囊部，肝圆韧带连于此部。左支的主要分支有：①左外上支，起于角部，分布于左外上段；②左外下支，多起于囊部，分布于左外下段；③左内支，起于囊部右壁，由2－5支不等，分布于左内叶。
肝门静脉右支粗而短，沿横沟右行，分为右前支和右后支。右前支分出数支腹侧扇状支和背侧扇状支而分别进入右前上段和右前下段。右后支为右支主干的延续，分为右后叶上、下段支而分别分布于右后上段和右后下段。
尾状叶接受左、右侧肝门静脉支的双重分布，以发自左支横部的为主，而尾状突主要接受肝门静脉右后支的分布。
2．肝国有动脉 proper hepatic artery在入肝之前即分出左支（肝左动脉）和右支（肝右动脉），分别至左、右半肝。
肝左动脉走向肝门左侧，分出左内、外叶动脉。左外叶动脉在肝门静脉左支角部凸侧的深或浅面分出左外上、下段动脉，与相应肝管相伴进入左外上、下段。左内叶动脉又称肝中动脉，多经肝门静脉左支横部浅面入左内叶。
肝右动脉走向肝门右侧，分出右前、后叶动脉。右前、后叶动脉均发出上、下段支，而分别进入右前上、下段和右后上、下段。
尾状叶动脉可起于肝左动脉、肝右动脉、肝中动脉和右前叶动脉，但以起于肝左动脉者居多（ 69％）。
起于肝固有动脉以外动脉的肝动脉，称迷走肝动脉 aberrant hepatic artery。分布至左半肝的多起自胃左动脉（约25％），分布至右半肝的多起自肠系膜上动脉（约8．9％）。在肝门区手术时，应注意迷走肝动脉的存在。
3．肝管hepatic duct左外叶所产生的胆汁由左外上、下段肝管引流。 49％的左外下段
肝管经肝门静脉左支矢状部左份深面上行至角部深面，与左外上段肝管汇合成左外叶肝管。
左外叶肝管经肝门静脉左支角部凹侧或深面同左内叶肝管合成肝左管。8l％的左内叶肝管沿肝门静脉左支矢状部右侧上升，而肝左管一般沿肝门静脉左支横部方叶侧缘或右前上方往右行。肝左管主要引流左半肝的胆汁。
右前叶肝管由右前上、下段肝管汇合而成，大部分行经肝门静脉右前支根部左侧（62％）或深面（25％）。右后叶肝管由右后上、下段肝管汇合而成，大部分位于肝门静脉右后支上方，越肝门静脉右支分叉处或肝门静脉右前支起始部深面，至肝门静脉右支的前上方与右前叶肝管合成肝右管。肝右管主要引流右半肝的胆汁。
尾状叶肝管可汇入肝左、右管及肝左、右管汇合处，但以汇入肝左管为主（47％）。尾
状叶胆汁的这种混合性引流特点，致使肝门区胆管癌常侵及尾状叶，故该区胆管癌的根治应常规切除尾状叶。
迷走肝管aberrant hepatic duct是指肝门区和胆囊窝部位以外的肝外肝管，常位于肝纤维膜下，或肝周腹膜韧带中，以左三角韧带中多见。迷走肝管细小，不引流某一特定的肝区域，但它和肝内肝管是连续的，如手术中不慎切断，将有胆汁渗漏，导致胆汁性腹膜炎。
4．肝静脉hepatic vein肝静脉包括肝左、中、右静脉、肝右后静脉和尾状叶静脉，均经腔静脉沟出肝而注入下腔静脉。肝静脉系统的特点是无静脉瓣，壁薄，且因被固定于肝实质内，管径不易收缩，故不仅在肝切面上或肝破裂时出血较多，而且也容易造成空气栓塞；其另一特点是变异较多，致使肝段的大小亦多有变化。肝静脉的变异是肝非规则性切除的解剖学基础。
（l）肝左静脉left hepatic vein：收集左外叶全部及左内叶小部分的静脉血，主干位于左段间裂内。典型的肝左静脉由上、下两根合成，多与肝中静脉合干后汇入下腔静脉。上、下根分别引流段和段的静脉血。肝左静脉的主要属支有：①左后上缘静脉，出现率65．5％，多数注入肝左静脉末端；②左叶间静脉，位于左叶间裂内或此裂的稍左侧，出现率85．4％；内侧支，主要注入肝左静脉主干或下根的内侧壁。
（2）肝中静脉middle hepatic vein：收集左内叶大部分和右前叶左半的静脉血。有左、右两根合成，其汇合点多在正中裂中1/3偏下份。肝中静脉的前壁及两侧壁均有数条属支注入主要来自左内叶和右前上段。
(3)肝右静脉right hepatic vein：收集右前叶右半和右后叶大部分静脉血，前、后两根在右叶间裂中1/3偏上处合成，注入下腔静脉右壁。其主要的属支有右后上缘静脉，出现率48．8％。
（4）肝右后静脉right posterior hepatic vein：位于肝右叶后部，常较表浅。可分为上、中、下三组。其中肝右后下静脉经第三肝门注入下腔静脉，由于其口径较粗（平均约6．6mm），出现率较高（84％），故临床意义较大。肝右静脉与肝右后下静脉有彼消此长关系。在需全切肝右静脉的病例中，常需全切肝右后叶。若有粗大的肝右后下静脉，可通过保留此粗大静脉来保存右后下段（段VI）。
（5）尾状叶静脉caudate hepatic vein：由尾状叶中部汇入下腔静脉的小静脉，引流尾状
叶前上半的血液，称上尾状叶静脉；引流尾状叶后下部静脉血的小静脉，称下尾状叶静脉，
经第三肝门从左侧汇入下腔静脉。
（六）淋巴
肝的淋巴分浅、深两组。
1．浅组 位于肝实质表面的浆膜下，形成淋巴管网。可分为膈面与脏面两部分。
肝膈面的淋巴管分为左、右、后三组。后组的淋巴管经膈的腔静脉孔进入胸腔，注入膈上淋巴结及纵隔后淋巴结。左组淋巴管注入胃右淋巴结。右组淋巴管注入主动脉前淋巴结。
肝脏面的淋巴管多走向肝门注入肝淋巴结，仅右半肝的后部及尾状叶的淋巴管与下腔静脉并行，经膈注入纵隔后淋巴结。
2．深组 在肝内形成升、降两干，升干随肝静脉出第二肝门，沿下腔静脉经膈注入纵隔后淋巴结。降干伴肝门静脉分支由肝门穿出，注入肝淋巴结。
由以上可见，肝淋巴回流，无论浅、深组淋巴管，均有注入纵隔后淋巴结者，因此，肝炎或膈下感染常可引起纵隔炎或脓胸。
（七）神经
肝的神经来自左、右迷走神经、腹腔神经丛和右膈神经。前两者的纤维围绕肝固有动脉和肝门静脉，形成肝丛，与肝的血管伴行，经肝门入肝，分布于肝小叶间结缔组织及肝细胞之间。肝血管只由交感神经分布，而胆管和胆囊则由交感神经和副交感神经（迷走神
经）所分布。
右膈神经为肝的传入神经，其纤维一部分分布于肝纤维囊内，另一部分向前下，经肝前缘与肝丛结合，随其分布至肝内以及胆囊和胆管。肝传入纤维的作用还不十分清楚，但肝疾患所引起的右肩放射性疼痛，相信是经右膈神经传入的。肝的疼痛往往与肝肿大相伴随，而切开、烧灼、穿刺并不产生疼痛。一般认为肝痛是由于肝纤维囊及腹膜韧带牵拉所致。
五、肝外胆道
肝外胆道由肝左、右管，肝总管、胆囊和胆总管组成。
（一）胆囊
胆囊gallbladder是呈梨形的囊状器官，长10－15cm，宽3－5cm。容量为40－60ml，可储存和浓缩胆汁。它借疏松结缔组织附着于肝脏面的胆囊窝内，其下面覆以腹膜。故可与肝随呼吸上下移动，特别在胆囊病态增大时，这种现象在查体时容易发现。在正常情况下，通过疏松结缔组织容易将胆囊自肝剥下；但在炎症时粘连较重，常不易分开。在疏松结缔组织中常有小血管通过，胆囊切除时应予止血。此外，偶有小的副肝管由肝直通胆囊，胆囊切除时应妥善处理，否则术后将形成胆汁瘘。有时胆囊为腹膜内位，有系膜，移动性大，特别是在活体上，可随体位的变化而有较大幅度的移动。
胆囊上方为肝，下后方为十二指肠及横结肠，左为幽门，右为结肠右曲，前为腹前壁。
胆囊分底、体、颈、管四部。底稍突出于肝下缘，其体表投影相当于右锁骨中线或右腹直肌外缘与右肋弓的交点处。体部位于底与颈之间，伸缩性较大。颈部弯曲且细，位置较深，其起始部膨大，形成Hartmann囊，胆囊结石多停留于此囊中。
胆囊管cystic duct长2.5~4cm，一端连于胆囊颈，另一端呈锐角与肝总管汇合为胆总管。胆囊管近胆囊的一端，有螺旋状粘膜皱襞称Heister瓣，近胆总管的一段则内壁光滑。由于有Heister瓣的存在，可使胆囊管不致过度膨大或缩小，有利于胆汁的进入与排出；当胆道炎症而致此瓣水肿或有结石嵌顿时，常可导致胆囊积液。
胆囊的变异不多见，偶有双胆囊、中隔胆囊、二裂胆囊、憩室胆囊、肝内胆囊和系膜胆囊等。
胆囊的动脉称胆囊动脉cystic artery，常于胆囊三角（Calot三角）内起自肝右动脉。该三角由胆囊管、肝总管和肝下面三者所组成）。胆囊动脉常有变异，，如起自肝固有动脉或其左支、胃十二指肠动脉或具有双胆囊动脉等。变异的动脉常行经肝总管或胆总管的前方，胆囊或胆总管手术时应予以注意。
胆囊的静脉比较分散，胆囊与肝之间有数条小静脉相通。胆囊下面的小静脉汇成1~2
条静脉经胆囊颈部汇入肝内门静脉分支。有的胆囊静脉注入肝门静脉主干或肝门静脉右支。也有的形成一条较大的静脉与胆总管平行，汇入肠系膜上静脉。在胆总管手术时，应注意此静脉。
胆囊的神经主要由腹腔神经丛的肝丛支配，一般认为副交感神经可使胆囊收缩，Oddi括约肌舒张，将胆汁排入十二指肠。而交感神经的作用相反。此外，还有来自右膈神经的纤维，故胆囊炎患者常可出现肩部放射性疼痛。
（二）肝管、肝总管及胆总管
1．肝管hepatic duct肝左、右管在肝门处汇合成肝总管。肝右管起自肝门的后上方，较为短粗，长0.8~1cm。肝右管与肝总管之间的角度较大。肝左管横部位置较浅，横行于肝门左半，长2.5－4cm，与肝总管之间的角度较小。
2．肝总管 common hepatic duct长约 3cm，直径0．4－ 0．6cm。其上端由肝左、右管合成，下端与胆囊管汇合成胆总管。肝总管前方有时有肝右动脉或胆囊动脉越过，在肝和胆道手术中，应予以注意。
3．胆总管common bile duct胆总管的长度取决于胆囊管汇入肝总管部位的高低，一般
长7－8cm，直径0．6－0．8cm。若其直径超过1cm时，可视为病理状态（胆总管下端梗阻等）。由于胆总管壁具有大量弹性纤维组织，故结石或蛔虫梗阻时可扩张到相当粗的程度（有时可达肠管粗细）而不破裂，仅在胆结石压迫引起管壁坏死时才能穿孔。
胆总管的分段与毗邻关系：
（l）十二指肠上段（第一段）：在肝十二指肠韧带内，自胆总管起始部至十二指肠上部上缘为止。此段沿肝十二指肠韧带右缘走行，胆总管切开探查引流术即在此段进行。
（2）十二指肠后段（第二段）：位于十二指肠上部的后面，向下内方行于下腔静脉的前方，肝门静脉的右方。手术时常将示指插入网膜孔内，拇指放在十二指肠之前，以检查此段内有无结石存在。
（3）胰腺段（第三段）：弯向下外方，此段上部多由胰头后方经过；下部多被一薄层胰组织所覆盖，位于胆总管沟中。胰头癌或慢性胰腺炎时，此段胆总管常受累而出现梗阻性黄疽。
（4）十二指肠壁段（第四段）：斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁，与胰管汇合后略呈膨大，形成肝胰壶腹hepatopancreatic ampulla，又称Vater壶腹。壶腹周围及其附近有括约肌并向肠腔突出，使十二指肠粘膜隆起形成十二指肠大乳头。肝胰壶腹借乳头小孔开口于十二指肠腔。此处的括约肌由三部分组成：①胆总管括约肌，为一环肌，位于胆总管末端，是胆总管最强的肌纤维，它收缩可关闭胆总管下端。②胰管括约肌，位于胰管末端，常不完全，有时缺如。③肝胰壶腹括约肌，由十二指肠的环形肌纤维组成。以上三部分括约肌统称Odd括约肌。
据统计，胆总管和胰管两者汇合后进入十二指肠者占8l％以上，其余少数未与胰管汇合而单独开口于十二指肠腔。肝胰壶腹的开口部位绝大多数在十二指肠降部中、下1/3交界处附近的后内侧壁，且在该处一条十二指肠纵襞的上端。依此标志，可在逆行性胰胆管造影术及壶腹切开成术时，寻找乳头。
六、胰
（一）位置与体表投影
胰pancreas位于腹上区和左季肋区，横过第1、2腰椎前方，其体表投影为：下缘约平脐上5cm，上缘约相当于脐上10cm处。胰居网膜囊后面，形成胃床之大部分，除胰尾外均属腹膜外位。胰的位置可随呼吸运动、腹内脂肪多少和身体姿势的变化而发生一定程度的移动。其右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧端较高，靠近脾门。
（二）分部与毗邻
通常将胰分为头、颈、体、尾四部分，其间并无明显的界限。
1．胰头 head of pancreas位于第 2腰椎的右侧，是胰最宽大的部分，被十二指肠从上方、右侧和下方“C”形环绕。因其紧贴十二指肠壁，故胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻。
胰头下部向左突出而绕至肠系膜上动、静脉后方的部分称钩突uncinate process。此处有2－5支胰头、钩突小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁，故胰十二指肠切除术时要仔细处理这些小血管，否则易致难以控制的出血。
胰头的前面有横结肠系膜根越过，并与空肠相毗邻；后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管下行；上方的右侧份与胃幽门和十二指肠上部紧邻，左侧份由前向后依次与肝固有动脉、肝门静脉、门腔淋巴结和网膜孔相毗邻，再向上则与肝尾状叶和网膜囊上隐窝相邻。此区恰处肝门，误诊率常较高，应引起注意。
2．胰颈 neck of pancreas是胰头与胰体之间较狭窄的部分，宽 2~2.5cm。它位于胃幽门部的后下方，其后面有肠系膜上静脉通过，并与脾静脉在胰颈后面汇合成肝门静脉。肠系膜上静脉由胰颈后面的沟中经过时，没有胰腺的小静脉进入其中。因此，可从胰腺下缘及上缘，沿肠系膜上静脉的前方与胰颈背面之间进行剥离，以备切断胰腺。在剥离时如发现肿瘤已侵及肠系膜上静脉或肝门静脉，一般即不能进行胰十二指肠切除术。此手术切断胰腺的部位，是在肠系膜上静脉的略左侧，即相当于肠系膜上动脉的位置。
3．胰体body of pancreas较长，位于第1腰椎平面，脊柱前方，并稍向前凸起。胰体的前面隔网膜囊与胃后壁为邻，胃癌或胃后壁溃疡常与胰体粘连或穿通；后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。胰体后面借疏松结缔组织和脂肪附着于腹后壁，上缘与腹腔干、腹腔丛相邻，脾动脉沿此缘向左走行。
4．胰尾 tail of pancreas是胰左端的狭细部分，末端达脾门，故脾切除时不可伤及胰尾，以免术后形成胰瘘。由于胰尾行经脾肾韧带的两层腹膜之间，故有一定的移动性。
（三）胰管与副胰管
胰管pancreatic duct位于胰实质内，起自胰尾，横贯胰腺全长，并收纳各小叶导管，到达胰头右缘时通常与胆总管汇合形成肝胰壶胰，经十二指肠大乳头开口于十二指肠腔，偶尔单独开口于十二指肠腔。胰管于胰实质中的位置，多不恒定。于胰尾处大致居胰腺中心；在胰体处，多行于前上部或中心处；在胰颈处，以居中心者为多，中、上部者为次；在胰头处，多穿行于后下份的实质里。
副胰管accessory pancreatic duct位于胰头上部，主要引流胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头，通常与胰管相连，胰管末端发生梗阻时，胰液可经副胰管进人十二指肠腔。
(）血管
膜的动脉主要有胰十二指肠上前、后动脉、胰十二指肠下动脉、胰背动脉、胰下（即胰横）动脉、脾动脉胰支及胰尾动脉供应。
胰头部的血液供应丰富，有胰十二指肠上前、后动脉（均起自胃十二指肠动脉）及胰十二指肠下动脉（起自肠系膜上动脉）分出的前、后支，在胰头前、后面相互吻合，形成动脉弓，由动脉弓发出分支供应胰头前、后部及十二指肠。
胰背动脉多由脾动脉根部发出，向下达胰颈或胰体背面分为左、右2支，左支沿胰下缘背面左行，称胰下动脉。胰体部的血供还来自脾动脉胰支，一般为4－6支。其中最大的一支为胰大动脉，分布至胰尾部的动脉称胰尾动脉。
胰的静脉多与同名动脉伴行，汇入肝门静脉系统。胰头及胰颈的静脉汇入胰十二指肠上、下静脉及肠系膜上静脉，胰体及胰尾的静脉以多个小支在胰后上部汇入脾静脉。
（五）淋巴
胰的淋巴起自腺泡周围的毛细淋巴管，在小叶间形成较大的淋巴管，沿血管达胰表面，注入胰上、下淋巴结及脾淋巴结，然后注入腹腔淋巴结。
（六）神经
胰由腹腔神经丛、肝丛、脾丛及肠系膜上丛等处发支支配。这些神经支达胰后形成胰前、后丛。当胰腺炎或胰腺肿瘤时，可刺激或压迫该神经丛而引起背部疼痛。
七、脾
（一）形态与毗邻
脾spleen是人体最大的淋巴器官，颜色暗红，质地柔软，外有纤维性结缔组织被膜包裹。脾的外形不规则，大致可呈三角形、长圆形或圆形，有的甚至分叶称分叶脾。脾可分为膈、脏两面，前、后两端和上、下两缘。膈面平滑、凸隆。脏面凹陷，有脾血管、淋巴管和神经等出入，称脾门 hilum of spleen，出入脾门的结构总称脾蒂。脾门的前上方为胃面，与胃底相接；后下方有肾面，与左肾和左肾上腺接触；肾面的下部常与结肠左曲相贴，叫结肠面；结肠面与脾门之间称胰面，与胰尾相邻。前端较宽阔，向腹外侧；后端较钝圆，向背内侧，与第12胸椎同高。上缘较锐，向前上方，一般有l－3个切迹，脾肿大时可作为脾触诊的标志。下缘较钝，向后下方，为肾面与膈面的分界。
（二）位置与体表投影
脾位于左季肋区的肋弓深处。其体表投影是：脾后上端（极）平左侧第9肋的上缘，距后正中线4－5cm；脾前下端（极）平左侧第 11肋，达腋中线，其长轴与左第 10肋平行。脾与膈相贴，故脾的位置可随呼吸和体位的不同而有变化。
（三）脾段
脾由2－5个独立的脾段所构成，其中以4段最常见，即上极段、上中段、下中段和下极段。每个脾段由脾动脉进入脾门的一条分支所供应，并各有一条静脉引流该脾段的血液，相邻的脾段由段间静脉相连。因此，如果一个脾段充血，过多的血液可经段间静脉流至相邻的脾段。在正常情况下，流入脾内的血液不多时，脾段可以作为一个独立的单位看待。这对外科手术中的部分脾切除或脾段切除提供了解剖学基础。
（四）血管
1．脾动脉splenic artery多起自腹腔干，沿胰背侧面的上缘左行，其远侧段入脾肾韧带内，并在韧带内发出它的各级分支，终末支经脾门入脾内。依其行程中的主要毗邻，可将脾动脉分为4段，即胰上段、胰段、胰前段和门前段。
（1）胰上段：甚短，约1－3㎝长，位居胰的上方，常呈现为凹面向上的反时针弯曲，然后越过腹主动脉前方，行向胰背侧面的上缘续为胰段，此段可能发出左膈下动脉、胰背动
脉、脾上极动脉、胃后动脉、副肝动脉或肠系膜下动脉。
（2）胰段：是4段中最长的一段，通常走行于胰背侧面的上缘，在成人多呈现1个或多个袢状弯曲。此段可能发出胰大动脉、胃后动脉、胃短动脉及胃左动脉。
（3）胰前段：是脾动脉斜向左前行于胰尾前方的一短段。脾动脉多在此段分为分布于脾的终动脉支，以分为上、下两个动脉支（脾叶动脉）的最为多见（86％），上、中、下三支的次之（13％）。脾叶动脉进而又分为4条终末动脉（脾段动脉），由上而下称上极段动脉、上中段动脉、下中段动脉和下极段动脉。脾叶、段动脉以2叶4段型者为多见（84．5％）。
脾的动脉在胰前段或胰段分为终动脉干者，称分散型，出现率为70％，其特点是：脾动脉干相对较短，终动脉干及其分支较长，支数较多，因而其各支的入脾部位也较分散。这种类型的脾常有切迹和上、下极动脉。由于脾动脉干相对较短，给手术中结扎脾动脉干带来一定困难；另一方面由于此段脾动脉与胰尾关系密切，所以在结扎脾动脉时，应注意保护胰尾。胰前段可能发出胃网膜左动脉、脾上极动脉、胃短动脉和胰尾动脉。
（4）门前段：指的是走行于胰尾与脾门之间的一短段。若脾动脉在门前段才分为至脾的终动脉干时，称为紧密型，出现率为30％，其特点是：脾动脉干相对较长，终动脉干及其分支均较短，而且分支数目也较少。这种类型的脾常无切迹和上、下极动脉。
2．脾静脉 splenic vein由脾门处的 2－ 6条（常见 3条）属支组成脾静脉，其管径比脾动脉大一倍，走行较直，与脾动脉的弯曲形成鲜明对照。脾静脉的行程较恒定，多在脾动脉的后下方，走在胰后面横沟中。脾静脉沿途收纳胃短静脉、胃网膜左静脉、胃后静脉、肠系膜下静脉及来自胰的一些小静脉，向右达胰颈处与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。
（五）淋巴和神经
脾虽然是一个淋巴器官，但它不是淋巴的滤器，所以脾没有淋巴输入管，但在脾门处可见淋巴输出管。脾的淋巴输出管进入脾门处的淋巴结，再沿脾动脉至腹腔淋巴结。因此，
当胰尾或胰体部癌行胰腺切除时，应一并切除脾。
脾的神经支配来自脾丛。脾丛沿脾动脉走行和分布，它主要接收腹腔神经丛，也接收左肾上腺丛和左膈丛的分支。左膈神经终未支有时达到膈脾韧带，故脾疾患有时出现左肩部牵涉性疼痛。
（六）副脾
副脾accessory spleen色泽、硬度与脾一致，出现率为 5．76％－ 35％，其位置、数目、
大小等均不恒定，多位于脾门、脾蒂、大网膜等处。副脾的功能与脾相同，在血小板减少性紫癜、溶血性黄疸行脾切除术时，应一并切除副脾，以免症状复发。
　
　
第 五 节 结 肠 下 区 的 结 构
结肠下区位于横结肠及其系膜与小骨盆上口之间。此区内有空肠、回肠、盲肠、阑尾及结肠等脏器。
一、空肠及回肠
（一）位置与形态结构
结肠下区的大部被空肠jejunum及回肠ileum占据，空肠为上段，回肠为下段。空肠始于十二指肠空肠曲，空、回肠无明显分界，一般近侧的2／5为空肠，主要位于结肠下区的左上部，远侧的3／5为回肠，位于结肠下区的右下部，部分垂入盆腔，末端接续盲肠。空、回肠均属腹膜内位器官，因其借肠系膜悬附于腹后壁，因此总称系膜小肠、小肠有较大活动范围。空、回肠迂曲多袢，长度有个体差异，国人空、回肠全长平均为410．5cm。
据报道，空肠与回肠一般切除1/3不致发生消化功能紊乱。1/2－2/3为安全限度。切除
70％以上需特殊饮食。如果切除4／5以上，则可危及生命。因此，手术应根据具体病情，切除适当长度的肠管。
X线检查时，通常将小肠袢按部位分为六组。第一组为十二指肠，位于腹上区；第二组为空肠上段肠袢，位于左腹外侧区；第三组为空肠下段，在左髂区；第四组为回肠上段，位于脐区；第五组为回肠中段，在右腹外侧区；第六组为回肠下段，位于右骼区、腹下区和盆腔。
空、回肠的鉴别如下：空肠管径较粗，壁较厚，色较红，富含血管，粘膜环状皱襞多而
高，粘膜内散在孤立淋巴滤泡，系膜内血管弓和脂肪均较少；而回肠则管径较细，壁较薄，颜色稍白，血管少，粘膜环状皱襞疏而低。粘膜内除有孤立淋巴滤泡外，尚有集合淋巴滤泡，系膜血管弓较多，脂肪较丰富。
（二）肠系膜
肠系膜mesentery 由两层腹膜组成，其中含有分布到肠袢的血管、神经和淋巴。肠系膜将空、回肠悬附于腹后壁，其在腹后壁附着处称小肠系膜根。小肠系膜根从第2腰椎左侧斜向右下，至右骶髂关节前方，长约15cm，其体表投影恰在左腋窝顶与右腹股沟韧带中点的连线上。由于肠系膜根是从左上到右下，如系膜上生有肿物，其活动范围应与系膜根垂直。肠系膜的肠缘连于空、回肠的系膜缘，与空、回肠全长相等。肠系膜由
于根短而肠缘长，因此整体呈扇状，随肠袢形成许多折叠。血管、淋巴管和神经在肠的系膜缘处进出肠壁。系膜缘处的肠壁与两层腹膜围成系膜三角，此处肠壁无浆膜，小肠切除吻合术时不易愈合，应妥善缝合，防止肠瘘。
（三）血管、淋巴及神经
1．动脉 空、回肠的血供来自于肠系膜上动脉。肠系膜上动脉 superior mesenteric artery多在第 1腰椎水平起于腹主动脉前壁，向前下由胰颈后面走行，在其下缘穿出，跨十二指肠水平部前方，入肠系膜走向右下。此动脉向右发出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉和回结肠动脉，向左发出约12－18条空、回肠动脉，于肠系膜内呈放射状走向肠壁，途中分支吻合，形成动脉弓。小肠近侧段一般为l－2级动脉弓，远侧
段弓数增多，可达3－4级，回肠最末段又成单弓。末级血管弓发出直动脉分布于肠壁，直
动脉间缺少吻合。肠切除吻合术时肠系膜应作扇形切除，对系膜缘侧的肠壁应稍多切除一些，以保证吻合口对系膜缘侧有充分血供，避免术后缺血坏死或愈合不良形成肠瘘。
2．静脉 空、回肠静脉与动脉伴行，汇入肠系膜上静脉。肠系膜上静脉伴行相应动脉右侧上行，在胰颈后方与脾静脉汇合，形成门静脉。
3．淋巴 空、回肠毛细淋巴管起始于绒毛的乳糜管，该管汇入粘膜层毛细淋巴管网。
粘膜层毛细淋巴管网与粘膜下层毛细淋巴管网相通，后者发出的淋巴管吻合成丛，由淋巴管丛发出集合淋巴管，穿出肌层至肠系膜内，并与肌层及浆膜层的集合淋巴管吻合，注入局部淋巴结，其数目可多达百余个。小肠淋巴管伴血管走行，小肠系膜淋巴结，沿肠血管分布，输出管注入肠系膜上动脉根部的肠系膜上淋巴结。后者的输出管注入腹腔干周围的腹腔淋巴结，最后汇合成肠干注入乳糜池，部分输出管直接汇入肠干入乳糜池。在肠道结核菌感染时，病变即可累及肠壁的淋巴结，引起肠粘膜溃疡，肠管挛缩变形，也可累及肠系膜淋巴结，形成肿块或寒性脓肿。
4．神经 空、回肠接受内脏运动神经的交感和副交感神经双重支配，同时有感觉神经
分布。其神经支配来自腹腔丛和肠系膜上丛，沿肠系膜上动脉及其分支到肠壁。
小肠交感神经的节前纤维起于脊髓第9－11胸节，经交感干，内脏大、小神经入腹腔丛，肠系膜上丛，在腹腔神经节和肠系膜上神经节内换元后发出节后纤维，分布到肠壁。交感神经兴奋时可抑制肠的蠕动和分泌，使肠的血管收缩。
小肠的副交感神经节前纤维来自迷走神经，迷走神经至肠壁内神经丛换元后发出节后纤维，支配肌层和肠腺。副交感神经兴奋时可促进肠的蠕动和分泌。
小肠的感觉纤维，随交感和副交感神经分别传入脊髓第9－12胸节和延髓。痛觉冲动主要经交感神经传入脊髓，故小肠病变时牵涉性痛出现于脐的周围（第9－11胸神经分布区）。
（四）Meckel憩室
Meckel憩室是胚胎卵黄管近侧端残留未闭所致，呈盲囊状，出现率约2％，回肠末段距回盲瓣50－100cm处多见。它的结构与回肠相同，有时粘膜内因有胃泌酸细胞或胰腺组织，可发生溃疡和炎症，产生与阑尾炎相似的症状，应鉴别。
二、盲肠和阑尾
（一）盲肠
盲肠cecum为大肠的起始部，位于右髂窝内。盲肠粗而短，一般长6－7cm，其长短因人而异。直立时部分盲肠可垂入盆腔。小儿盲肠位置则较高。盲肠左侧接回肠末端，后内侧壁有阑尾附着（盲肠、回肠末端和阑尾三者合称为回盲部），上方延续于升结肠，右侧为右结肠旁沟，后面为髂腰肌，前面邻腹前壁，并常被大网膜覆盖。通常盲肠为腹膜内位，没有系膜，偶或连同升结肠有系膜，活动度较大，称为移动性盲肠。盲肠与结肠相似，表面也有三条结肠带，肠壁三条结肠带下端会聚，续于阑尾根部，是手术时寻找阑尾根部的标志。回肠末端连通盲肠，开口处粘膜有上、下两襞，称为回盲瓣ileocecal valve。由于回肠管径小于盲肠，二者衔接处又接近直角，因此回盲部肠套叠较多见。
（二）阑尾
阑尾vermiform appendix阑尾为一蚓状盲突，多位于右髂窝内。阑尾根部附于盲肠后内侧壁、三条结肠带的会合点。其体表投影在脐至右髂前上棘连线的中、外1/3交界处，距右髂前上棘3．5－5cm处，称McBurney点；或左、右髂前上棘连线的中、右1/3交界处Lanz
点，阑尾炎时该点常有明显压痛。阑尾属腹膜内位器官，有三角形的阑尾系膜悬附于肠系膜下端，因此阑尾位置可变，炎症时产生的症状、体征也不相同。据统计，国人阑尾常见的位置顺序如下：①回肠前位：约占28％，阑尾在回肠末部前方，尖向左上，炎症时右下腹压痛明显。②盆位：约占26％，阑尾跨腰大肌前面入盆腔，尖端可触及闭孔内肌或盆腔脏器，炎症时可刺激腰大肌（伸髋时疼痛）或闭孔内肌（屈髋内旋时疼痛），也可出现膀胱、直肠等刺激症状。③盲肠后位：约占24％，阑尾在盲肠后方，髂肌前面，尖端向上，一般仍有系膜，为腹膜内位，少数在壁腹膜外与髂肌相贴。盲肠后位阑尾发炎时腹壁体征不明显，但常刺激髂肌，影响伸髋，甚至形成腹膜后隙脓肿。④回肠后位：约占8％，阑尾在回肠末段后方，尖端指向左上，炎症时腹壁体征出现较晚，容易引起弥漫性腹膜炎。盲肠下位：约占6％，阑尾在盲肠后下，尖指向右下方。此外，少数尚有高位阑尾（在右肝下方）、盲肠壁浆膜下阑尾以及左下腹位阑尾等，临床上应注意鉴别。
阑尾长短差异较大，一般5－7cm，直径05－0．6cm，阑尾系膜短小者往往蜷曲。阑尾腔开口于盲肠内面回盲瓣下2－3cm处。成年后阑尾内腔变窄，易为粪石梗阻，引起炎症；中年后阑尾腔往往闭合消失。阑尾壁与其他部位肠管相似，有浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。肌层由内环、外纵两层平滑肌组成。环形肌在阑尾根部增厚，有类似括约肌的作用。阑尾壁富含淋巴组织，肌层薄，因此，容易发炎，也易穿孔。小儿的阑尾壁肌层薄，且不完整，炎症早期时即易穿孔。
阑尾动脉appendicular artery起于回结肠动脉或其分支盲肠前、后动脉，多数为1支，少数为2支，在回肠末段后方入阑尾系膜内，沿其游离缘走行，分支分布于阑尾。
阑尾静脉与动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入门静脉。化脓性阑尾炎时细菌栓于可随静脉血流入肝，而引起肝脓肿。
三、 结 肠
（一）分部、位置及毗邻
结肠按其行程和部位分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分。
l．升结肠ascending colon是盲肠的延续，沿腹腔右外侧区上行，至肝右叶下方转向左前下方移行于横结肠，移行所形成的弯曲称结肠右曲，升结肠长12－20cm。升结肠一般为腹膜间位，其后面借疏松结缔组织与腹后壁相贴，因此，有时升结肠病变可累及腹膜后隙。少数人升结肠为腹膜内位，有系膜，活动度较大。升结肠的内侧为右肠系膜窦及回肠袢，外侧为与腹壁间形成的右结肠旁沟。
结肠右曲后面贴邻右肾，内侧稍上方与十二指肠相邻，前上方有肝右叶与胆囊。右肾周围脓肿或肝脓肿偶可溃入结肠。
2．横结肠transverse colon于结肠右曲开始，向左呈下垂的弓形横过腹腔中部，至脾前端下极处折转下行续于降结肠，长40－50cm，弯曲处称结肠左曲。横结肠为腹膜内位器官。横结肠系膜根附着于十二指肠降部、胰与左肾的前面。横结肠左右两端系膜短，较固定，中间部系膜长，活动度大。大网膜自胃大弯下垂至盆缘附近，向后返折向上附于横结肠，其前叶上部构成胃结肠韧带（见胃的韧带和网膜）。横结肠上方与肝、胃相邻，下方与空、回肠相邻，因此，常随肠、胃的充盈变化而升降，胃充盈或直立时，横结肠中部大多降至脐下，甚至垂入盆腔。
结肠左曲较右曲高，相当于第 10－ 11肋水平，其侧方借膈结肠韧带附于膈下，后方贴靠胰尾与左肾，前方邻胃大弯并为肋弓所掩盖，因此，结肠左曲肿瘤不易被扪及。
3．降结肠descending colon始于结肠左曲，沿腹腔左外侧贴腹后壁向下，至左髂嵴水平续于乙状结肠，长25－30cm。降结肠属腹膜间位。内侧为左肠系膜窦及空肠袢，外侧为左结肠旁沟。
4．乙状结肠sigmoid colon自左髂嵴起自降结肠至第 3骶椎续于直肠，长约40cm，呈乙状弯曲横过左侧髂腰肌、髂外血管、睾丸（卵巢）血管及输尿管前方降入盆腔。乙状结肠属腹膜内位器官，有较长的系膜，活动性较大，可入盆腔；也可移至右下腹遮盖回盲部，增加阑尾切除术的难度。当系膜过长时可发生乙状结肠扭转。
（二）血管
1．动脉 结肠的血供有起于肠系膜上动脉的回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉，以及起于肠系膜下动脉的左结肠动脉和乙状结肠动脉。
（l）回结肠动脉ileocolic artery：是肠系膜上动脉右侧的最下一条分支，在肠系膜根内向右下方走行，在近回盲部处分为盲肠前、后动脉，阑尾动脉、回肠支与升结肠支，分别供
应盲肠、阑尾、回肠末段与升结肠的下1／3。
（2）右结肠动脉right colic artery：在回结肠动脉上方发自肠系膜上动脉，走行在壁腹膜后方，跨过右睾丸（卵巢）动、静脉和右输尿管后，在近升结肠内侧缘发出升、降两支，分别与中结肠动脉及回结肠动脉的分支吻合。升、降支再分支供应升结肠的上2/3与结肠右曲。，
（3）中结肠动脉middle colic artery：在胰颈下缘发自肠系膜上动脉，之后，即进入横结肠系膜，在横结肠系膜偏右侧份内向右下行，近结肠右曲处分为左、右两支，供应横结肠，并分别与左、右结肠动脉吻合。胰腺手术或胃手术结扎大弯血管或切开横结肠系膜时，应注意不可伤及此动脉。据报道，约有10％的人有副中结肠动脉，起自肠系膜上动脉的左侧壁或肠系膜下动脉，偏左侧进入横结肠系膜内，营养横结肠的左半部及结肠脾曲。如果副中结肠动脉较粗，边缘动脉较完整，这时，结肠中动脉虽损伤或结扎，横结肠也不致坏死。此外，尚有 2％~5％的人无中结肠动脉，横结肠由左、右结肠动脉的分支供血。
（4）左结肠动脉left colic artery：是肠系膜下动脉的最上一条分支，起于肠系膜下动脉距根部2－3cm处，在壁腹膜后走向左上，分为升、降两支，营养结肠左曲及降结肠，并分别与中结肠动脉和乙状结肠动脉的分支吻合。
升、降结肠的动脉均从内侧走向肠管，故升、降结肠手术应从肠管外侧切开腹膜，游离肠管，以免损伤血管。
（5）乙状结肠动脉sigmoid arteries：起于肠系膜下动脉，l－6支，多为2支（53％）。在乙状结肠系膜内呈扇形分布，供应乙状结肠，其分支之间及与左结肠动脉的降支之间相互
吻合。最末一支乙状结肠动脉与直肠上动脉多无吻合。
肠系膜上、下动脉分出各结肠支之间，在结肠内缘均相互吻合。从回盲部至乙状结肠与直肠移行处，在近结肠边缘形成一个动脉弓，称为边缘动脉colic marginal artery。边缘动脉发出许多终末支称直动脉，后者又分长、短支，短支多起自长支，在系膜带处穿入肠壁，长支在浆膜下环绕肠管，至另外两条结肠带附近分支入肠脂垂后，穿入肠壁。结肠动脉的长、短支在穿入肠壁前很少吻合，因此，结肠手术分离、切除肠脂垂时，不可牵拉，以免切断长支，影响肠壁供血。
中结肠动脉左支与左结肠动脉升支之间的边缘动脉往往吻合较差，甚至中断，如中结肠动脉左支受损，可能引起横结肠左侧部坏死。另外，在最下一条乙状结肠动脉与直肠上动脉分支间也往往缺少吻合，如最下乙状结肠动脉受损，可能引起乙状结肠下部血流障碍，导致肠壁缺血坏死。但近年有人证明上述部位仍存在恒定吻合，可保证侧支循环血流通畅。
结肠的动脉，特别是右、中结肠动脉，其支数、起点、经过和分布范围均可出现变异。
有时相邻的结肠动脉共干发起；有时一条结肠动脉细小或缺如，则其相邻的动脉增粗代偿；有时某一结肠动脉出现副支。
2．静脉 结肠静脉基本与动脉伴行。结肠左曲以上的静脉血分别经回结肠静脉、右结
肠静脉和中结肠静脉汇入肠系膜上静脉，左曲以下的静脉则经左结肠静脉、乙状结肠静脉汇入肠系膜下静脉，最后均汇入门静脉。
（三）淋巴
结肠的淋巴管穿出肠壁后沿血管走行，行程中有四组淋巴结。①结肠壁上淋巴结：位于肠壁浆膜深面，数量少，多分布于网膜带和独立带附近；②结肠旁淋巴结：沿边缘动脉排列；③中间淋巴结：沿各结肠动脉排列；④肠系膜上、下淋巴结：分别位于各结肠动脉的根部和肠系膜上、下动脉的根部。右半结肠的淋巴大部汇入肠系膜上淋巴结，左半结肠的淋巴大部汇入肠系膜下淋巴结。肠系膜上、下淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干。
四、 肝 门 静 脉
肝门静脉hepatic portal vein为腹腔中较大的静脉干，长6－8cm，平均 6．75cm。管径
1．0－1．2cm。肝门静脉系统血液主要来自食管腹段、胃、小肠、大肠（至直肠上部）、胰、
胆囊和脾等处。在正常情况下，肝门静脉血液均汇入肝，占入肝血液总量的70％。
（一）组成
通常肝门静脉主要由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成，但由于肠系膜下静脉及胃左静脉汇入肝门静脉的部位不同，其组成有多种类型。肠系膜上静脉与脾静脉汇合的部位，一般在胰颈的后方，偶在胰颈、胰体交界处或胰头的后方。因此，胰的病变常可累及肝门静脉。
（二）毗邻
肝门静脉自胰颈的后方上行，通过十二指肠上部的深面进入肝十二指肠韧带，上行至第一肝门，分为左、右两支，然后分别进入左、右半肝。在肝十二指肠韧带内，肝门静脉的右前面为胆总管，左前面为肝固有动脉，后面隔网膜孔（Winslow孔）与下腔静脉相邻，多数肝门静脉与下腔静脉交叉成角，少数二者前后平行。
（三）属支
肝门静脉的属支主要有肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉和肠系膜下静脉。此外，还有胃右静脉、胆囊静脉和附脐静脉。除胆囊静脉、附脐静脉为数条细小静脉外，其他属支一般与各自的同名动脉伴行。
肠系膜上静脉superior mesenteric vein在同名动脉的右侧沿肠系膜根上行，通过十二指肠水平部的前面后，在胰颈的后方与脾静脉汇合，形成肝门静脉。外科显露肠系膜上静脉时，需将横结肠及其系膜提起，在十二指肠水平部的前面，触及肠系膜上动脉的搏动，其右侧为该静脉，切开小肠系膜根的腹膜即可找到。
肠系膜上静脉的外科干是回结肠静脉与Henle干（右结肠静脉与胃网膜右静脉的汇合支）之间的一段肠系膜上静脉。肝门静脉高压症时可用此段静脉行肠-腔分流术。据统计，外科干有8种类型。其中属常见型占44．4％，其外科干有足够的长度（2cm以上）及管径，可顺利地进行分流术。其余各类型对手术有一定的影响，其中仅有少数（7．8％）因外科干太短（不足1cm）或无外科干或动、静脉完全重叠等，不能施行此种分流术。
脾静脉splenic vein详见脾的血管）收集肠系膜下静脉和胰腺的多数小静脉和胃后静脉的血液。
据统计，胃后静脉的出现率为60％－80％。其引流区为胃后壁的上部（稍偏小弯侧）。胃后静脉出胃后壁后，经胃膈韧带在网膜囊后壁的壁腹膜后伴同名动脉下行，最后汇入脾静脉。汇入部位有3种类型：汇入脾静脉者占46％；汇入脾静脉上极支者占48％；有2支胃后静脉，分别汇入脾静脉及脾静脉上极支者占6％。胃后静脉是导致肝门静脉高压症食管胃底静脉曲张上消化道大出血的血管之一。施行断流术时，应注意结扎胃后静脉。
胃左静脉left gastric vein与同名动脉伴行，收集胃小弯侧胃前、后壁的血液，它离开胃壁进入胃胰襞内并转弯向右下。在弯曲处的凸侧收集食管静脉支。胃左静脉多数汇入肝
门静脉，少数汇入脾静脉或肝门静脉、脾静脉的上交角处（门脾角）。
当肝门静脉高压症行断流术显露胃左静脉时，必须首先切开肝胃韧带，才能找到胃胰
襞，切开胃胰襞，即可见到胃左静脉及食管静脉支汇入胃左静脉的部位。胃左静脉有变异，包括胃左静脉缺如，代之以粗大的胃右静脉；胃底食管支型；肝内型，即胃左静脉汇入肝门静脉左支。
肠系膜下静脉inferior mesenteric vein与同名动脉伴行，至胰体的后方汇入脾静脉。但
有的汇入肠系膜上静脉，或肠系膜上静脉与脾静脉交角处。
（四）肝门静脉与腔静脉间的吻合
肝门静脉系统与腔静脉系统之间，有着广泛的吻合。在正常情况下，这些吻合支不开放。当肝门静脉高压症时，吻合支开放形成侧支循环，肝门静脉系统部分血液进入腔静脉系统，从而缓解肝门静脉的高压。门一腔静脉间的侧支循环有四个途径）。
1．肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和胃底与腔静脉系统的奇静脉的食管静脉相吻合。当肝门静脉高压时，肝门静脉的血液可经胃左静脉至食管静脉，通过奇静脉流入上腔静脉，因而发生食管、胃底静脉曲张。曲张的静脉可因物理性或化学性损伤或粘膜面溃疡、糜烂而破裂，引起急性大出血。施行门奇静脉断流等手术，可得到一定的止血效果。
2．肝门静脉系统的肠系膜下静脉的直肠上静脉，在直肠下段与腔静脉系统的髂内静脉的直肠中、下静脉相吻会。当肝门静脉高压症时，直肠下段静脉曲张形成痔核。
3．肝门静脉系统的附脐静脉，在脐周围与腹壁上静脉及胸腹壁静脉相吻合，与上腔静
脉相交通。同时，也与腹壁下静脉及腹壁浅静脉相吻合，与下腔静脉相交通。当肝门静脉高压症时，位于脐周围的腹壁浅表静脉可发生曲张，称为“海蛇头”。
4．肝门静脉系统的脾静脉，肠系膜上、下静脉以及升、降结肠和十二指肠、胰、肝等
脏器的小静脉，在腹膜后与腔静脉系统的腰静脉、低位的肋间后静脉、膈下静脉及睾丸（卵
巢）静脉等相吻合，形成Retzius静脉。当肝门静脉高压症时，Retzius静脉可曲张和增多，缓解肝门静脉的高压。手术中应尽量保护这些曲张的静脉，如有损伤应彻底止血。
（五）特点
肝门静脉始末均为毛细血管。一端始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，另一端终于肝小叶内的血窦，而且肝门静脉及其属支均缺乏瓣膜。由于这些特点，肝内或肝外的门静脉阻塞，均可导致血液逆流，形成肝门静脉高压症。
　
第 六 节 腹 膜 后 隙
一、概 述
腹膜后隙retroperitoneal space位于腹后壁，介于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间，上起自膈，下至骶骨岬，两侧向外连于腹膜下筋膜。此间隙上经腰肋三角与后纵隔相通，下与盆腔腹膜后间隙相延续，因此，腹膜后隙的感染可向上或向下扩散。
腹膜后隙有肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴结等重要结构，和大量疏松结缔组织。因此，上述器官的手术，多采用腰腹部斜切口经腹膜外入路。
二、 肾
（一）位置与毗邻
1．位置 肾kidney位于脊柱的两侧，贴附于腹后壁，以椎骨为标志，右肾上端平第12胸椎，下端平第 3腰椎；左肾上端平第 11胸椎，下端平第 2腰椎。两肾肾门相对，上极相距稍近。由于肝右叶的存在，右肾低于左肾l－2cm（约半个椎体）。左侧第12肋斜过肾后面的中部，第11肋斜过左肾后面的上部；右侧第12肋斜过右肾后面的上部。肾门的体表投影：在腹前壁位于第9肋前端，在腹后壁位于第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，此角称肾角或脊肋角。肾病变时，此处常有压痛或叩击病。
肾的体表投影：在后正中线两侧2．5cm和 7．5－ 8．5cm处各作两条垂线，通过第11胸椎和第3腰椎棘突各作一水平线，两肾即位于此纵、横标志线所组成的两个四边形内。当肾发生病变时，多在此四边形内有疼痛或肿块等异常表现。
肾的位置变异比较少见，位于盆腔或髂窝者为低位肾；如跨过中线至对侧，则为交叉异位肾。在腹部肿块的诊断中，应注意与肿瘤相鉴别。
2．毗邻 肾的上方隔疏松结缔组织与肾上腺相邻。两肾的内下方为肾盂和输尿管。左肾的内侧为腹主动脉，右肾的内侧为下腔静脉，两肾的内后方分别为左、右腰交感干。由于右肾邻近下腔静脉，故右肾肿瘤或炎症常侵及下腔静脉，因此当行右肾切除术时，需注意保护下腔静脉，以免损伤造成难以控制的大出血。左、右肾前方的毗邻不同。左肾的上部前方为胃后壁，中部为胰横过，下部为空肠袢及结肠左曲；右肾的上部前方为肝右叶，下部为结肠右曲，内侧为十二指肠降部。当行左肾切除术时，应注意勿伤及胰体和胰尾；右肾手术时要注意防止损伤十二指肠降部。
肾后面第12肋以上部分与膈邻贴，借膈与胸膜腔相邻。当肾手术需切除第12肋时，要注意保护胸膜，以免损伤导致气胸。在第12肋以下部分，除有肋下血管、神经外，自内向外为腰大肌及其前方的生殖股神经，腰方肌及其前方的髂腹下神经、髂腹股沟神经等。肾周围炎或脓肿时，腰大肌受到刺激可发生痉挛，引起患侧下肢屈曲。
（二）肾门、肾窦、肾蒂
1．肾门 肾内缘中部凹陷处称为肾门 renal hilum，有肾血管、肾盂、神经和淋巴管等
出入。肾门的边缘称为肾唇，有前唇和后唇，具有一定的弹性，手术需分离肾门时，牵开前唇或后唇可扩大肾门，显露肾窦。
2．肾窦 由肾门深入肾实质所围成的腔隙称肾窦renal sinus，被肾血管，肾小、大盏，
肾盂，神经、淋巴管和脂肪等占据。
3．肾蒂 由出入肾门的肾血管、肾盂、神经和淋巴管等所组成。肾蒂 renal pedicle主要结构的排列有规律，由前向后为肾静脉、肾动脉和肾盂；由上向下为肾动脉、肾静脉和肾盂。有的肾动脉在肾静脉平面以下起自腹主动脉，经肾静脉的后面上行，然后绕至前方进入肾门。此肾动脉可压迫肾静脉，使肾静脉血流受阻，静脉压增高，动脉血供也相对减少，尤其在直立位时，动脉压迫静脉则更明显，这可能是直立性高血压的病因之一。
（三）肾血管与肾段
1．肾动脉和肾段 肾动脉renal artery多平第l－2腰椎间盘高度起自腹主动脉侧面，于肾静脉的后上方横行向外，经肾门入肾。由于腹主动脉位置偏左，故右肾动脉较左侧长，并经下腔静脉的后面右行入肾。肾动脉起始部的外径平均为0．77cm，肾动脉的支数多为1支（85．8％），2支（12．57％），3－5支者（1．63％）少见。
肾动脉（一级支）入肾门之前，多分为前、后两干（二级支），由前、后干再分出段动脉（三级支）。在肾窦内，前干走行在肾盂的前方，发出上段动脉、上前段动脉、下前段动脉和下段动脉。后干走行在肾盂的后方，入肾后延续为后段动脉。每条段动脉均有独立供血区域，上段动脉供给肾上端；上前段动脉供给肾前面中、上部及肾后面外缘；下前段动脉供给肾前面中、下部及肾后面外缘；下段动脉供给肾下端；后段动脉供给肾后面的中间部分。每一段动脉供给的肾实质区域，称为肾段renal segment。因此，肾段共有5个，即上段、上前段、下j前段、下段和后段。
肾各段动脉之间无吻合，如某一段动脉阻塞，血流受阻时，相应供血区域的肾实质即可
发生坏死。肾段的存在为肾限局性病变的定位及肾段或肾部分切除术提供了解剖学基础。
肾动脉的变异比较常见。不经肾门而在肾上端入肾的动脉称为上极动脉upper polar artery，经下端入肾的动脉，称为下极动脉 lower polar artery。据统计，上、下极动脉出现率约为28．7％，上极动脉比下极动脉多见。上、下极动脉起自肾动脉（63％）、腹主动脉（30．6％）或腹主动脉与肾动脉起始部的交角处。上、下极动脉与上、下段动脉在肾内的供血区域一致，只是起点、行程和入肾的部位不同。手术时对上、下极动脉应引起足够重视，否则易被损伤，不仅可致出血，而且可遭致肾上端或下端的缺血性坏死。
此外，有时右侧下段动脉起点很低，于腹主动脉分叉部的稍上方发出，斜向外方，越过下腔静脉及输尿管起始部的前方入肾的下极，与下腔静脉后方的肾动脉主干形成一个下腔静脉周围动脉环。在施行肾切除术时，如采用集束结扎肾血管蒂时，将形成一个嵌闭环，可压迫下腔静脉，造成腔静脉回流障碍。这种起点很低的下段动脉，与输尿管的关系亦较密切，因此可能压迫输尿管，甚至尿液引流发生障碍，导致肾盂积液。
2．肾静脉 肾内的静脉与肾内动脉不同，有广泛吻合，无节段性，结扎一支不影响血
液回流。肾内静脉在肾窦内汇成2或3支，出肾门后则合为一干，走行于肾动脉的前方，横行汇入下腔静脉。肾静脉renal vein多为1支，少数有2或3支，多见于右侧。肾静脉的平均长度，左、右侧分别为6．47cm和2．75㎝。其外径，左、右侧分别为1．4cm和1．1cm。
两侧肾静脉的属支不同。右肾静脉通常无肾外属支；而左肾静脉收纳左肾上腺静脉，左睾丸（卵巢）静脉的血液，其属支与周围的静脉有吻合。当肝门静脉高压症时，利用此解剖特点行大网膜包肾术，可建立门一腔静脉间的侧支循环，从而降低肝门静脉压力。约有半数以上的左肾静脉与左侧腰升静脉相连，经腰静脉与椎内静脉丛、颅内静脉窦相通，因此左侧肾和睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移。
（四）淋巴及神经
1．淋巴 肾内淋巴管分浅、深两组。浅组位于肾纤维膜深面，引流肾被膜及其肾脂肪囊的淋巴。深组位于肾内血管周围，引流肾实质的淋巴。浅、深两组淋巴管相互吻合，在肾蒂处汇合成较粗的淋巴管，最后汇入各群腰淋巴结。其中右肾前部的集合淋巴管沿右肾静脉横行，或斜向内下方，注入腔静脉前淋巴结、主动脉腔静脉间淋巴结及主动脉前淋巴结。右肾后部的集合淋巴管沿右肾动脉注入腔静脉后淋巴结。左肾前部的集合淋巴管沿左肾静脉注入主动脉前淋巴结及主动脉外侧淋巴结。左肾后部的集合淋巴管沿左肾动脉注入该动脉起始处的主动脉外侧淋巴结。肾癌时上述淋巴结可被累及。
2．神经 肾接受交感神经和副交感神经双重支配，同时有内脏感觉神经。
肾的交感神经和副交感神经皆来源于肾丛（位于肾动脉上方及其周围）。一般认为分布于肾内的神经主要是交感神经，副交感神经可能只终止于肾盂平滑肌。
肾的感觉神经随交感神经和迷走神经的分支走行，由于分布于肾的感觉神经纤维皆经过肾丛，所以切除或封闭肾丛可消除肾疾患引起的疼痛。
（五）被膜
肾的被膜有三层，由外向内依次为肾筋膜、脂肪囊和纤维囊。
l．肾筋膜renal fascia或称 Gerota筋膜，质较坚韧，分为前、后两层（前层为肾前筋膜，后层为肾后筋膜）。两层筋膜从前、后方包绕肾和肾上腺。在肾的外侧缘，前、后两层筋膜相互融合，并与腹横筋膜相连接。在肾的内侧，肾前筋膜越过腹主动脉和下腔静脉的前方，与对侧的肾前筋膜相续。肾后筋膜与腰方肌、腰大肌筋膜汇合后，在内侧附于椎体和椎间盘。在肾的上方，两层筋膜于肾上腺的上方相融合，并与膈下筋膜相延续。在肾的下方，肾前筋膜向下消失于腹膜下筋膜中，肾后筋膜向下至髂嵴与髂筋膜愈着。由于肾前、后筋膜在肾下方互不融合，向下与直肠后隙相通，经此通路可在骶骨前方作腹膜后注气造影。
肾筋膜发出许多结缔组织纤维束，穿过脂肪囊与纤维囊相连，对肾有固定作用。由于肾筋膜的下端完全开放，当腹壁肌减弱，肾周围脂肪减少，或有内脏下垂时，肾移动性可增大，向下形成肾下垂或称游走肾。如果发生肾积脓或有肾周围炎时，脓液可沿肾筋膜向下蔓延。
2．脂肪囊adipose capsule又称肾床，为脂肪组织层，成人的厚度可达2cm，在肾的后面和边缘，较为发达。脂肪囊有支持和保护肾的作用。经腹膜外作肾手术时，肾囊封闭药液即注入此脂肪囊内，且易于游离肾脏。由于该层为脂肪组织且厚，易透过X射线，在X线片上可见肾的轮廓，对肾疾病的诊断有帮助。
3．纤维囊 fibrous capsule又称纤维膜，为肾的固有膜，由致密结缔组织所构成，质薄而坚韧，被覆于肾表面，有保护肾的作用。纤维膜易从肾表面剥离，利用此特点，可将肾固定于第12肋或腰大肌上，治疗肾下垂。在肾部分切除或肾外伤时，应缝合纤维膜，以防肾实质撕裂。
三、 输 尿 管 腹 部
输尿管ureters左、右各一，位于腹膜后隙，脊柱两侧，是细长富有弹性的管状器官。输尿管上端起自肾盂，下端终于膀胱，全长为25~30㎝。根据部位输尿管可分为三部：①腹部（腰段），从肾盂与输尿管交界处至跨越髂血管处；②盆部（盆段），从跨越髂血管处至膀胱壁；③壁内部（膀胱壁段），斜行穿膀胱壁，终于膀胱粘膜的输尿管口。
输尿管腹部长约13－14cm，紧贴腰大肌前面向下内侧斜行，在腰大肌中点的稍下方有睾丸（卵巢）血管斜过其前方。输尿管腹部的体表投影：在腹前壁与半月线相当；在腰部约在腰椎横突尖端的连线上。
输尿管腹部的上、下端分别是第1、2狭窄部。肾盂与输尿管连接处的直径约为0．2cm；
跨越髂血管处直径约为0．3cm；两者中间部分较粗，直径约为0．6cm。输尿管的狭窄部常是被结石阻塞的部位。肾盂与输尿管连接处的狭窄性病变，是导致肾盂积水的重要病因之一。
右输尿管腹部的前面为十二指肠降部、升结肠血管、回结肠血管、睾丸（卵巢）血管、
回肠末段。右侧与盲肠及阑尾邻近，因此，回肠后位阑尾炎常可刺激右输尿管，尿中可出现红细胞及脓细胞。左输尿管腹部的前面，有十二指肠空肠曲，降结肠血管，斜行跨过的睾丸（卵巢）血管。两侧输尿管到骨盆上口时，跨越髂外血管的起始部进入盆腔。由于输尿管腹部前面的大部分有升、降结肠血管跨过，施行左或右半结肠切除术时，注意勿损伤输尿管。
输尿管变异比较少见。下腔静脉后输尿管容易导致输尿管梗阻，必要时需手术将其移至正常位置。双肾盂、双输尿管的行程及开口可有变异，如双输尿管开口于膀胱，可不引起生理功能障碍，但若其中一条输尿管开口于膀胱之外，特别在女性可开口于尿道外口附近或阴道内，因无括约肌控制，可致持续性尿漏。
输尿管腹部的血液供应是多源性的，其上部由肾动脉、肾下极动脉的分支供应；下部由腹主动脉、睾丸（卵巢）动脉、第1腰动脉、髂总动脉、髂内动脉等分支供应。
各条输尿管动脉到达输尿管内缘0．2－0．3cm处时，均分为升、降两支进入管壁。上下相邻的分支相互吻合，在输尿管的外膜层形成动脉网，并有小分支穿过肌层，在输尿管粘膜层
形成毛细血管丛。由于输尿管腹部的不同部位血液来源不同和不恒定，且少数输尿管动脉的吻合支细小，故手术游离输尿管范围过大时，可影响输尿管的血运，甚至局部缺血、坏死。由于动脉多来自输尿管腹部的内侧，手术时应在输尿管的外侧游离。
输尿管腹部的静脉与动脉伴行，分别经肾静脉、睾丸（卵巢）静脉、髂静脉等回流。
四、 肾 上 腺
肾上腺 suprarenal gland位于腹膜后隙，脊柱的两侧，平第 11胸椎高度，两肾的上端，
属腹膜外位器官，为成对的内分泌器官。
左侧肾上腺为半月形，右侧为三角形，高约5cm，宽约 3cm，厚0．5～１cm，重5～7g。肾上腺与肾共同包在肾筋膜内，通过腹膜后注气造影，可显示肾上腺的轮廓，对诊断肾上腺病变有一定意义。
左、右肾上腺的毗邻不同，左肾上腺前面的上部借网膜囊与胃后壁相邻，下部与胰尾、
脾血管相邻，内侧缘接近腹主动脉。右肾上腺的前面为肝，前面的外上部没有腹膜，直接与肝的裸区相邻，内侧缘紧邻下腔静脉。左、右肾上腺的后面均为膈。两侧肾上腺之间为腹腔丛。
肾上腺的动脉有上、中、下三支，分布于肾上腺的上、中、下三部。肾上腺上动脉superior suprarenal artery发自膈下动脉；肾上腺中动脉middle suprarenal artery发自腹主动脉；肾上腺下动脉inferior suprarenal artery发自肾动脉。这些动脉进人肾上腺后，于肾上腺被膜内形成丰富的吻合，并发出细小分支进入皮质和髓质。一部分在皮质和髓质内形成血窦，一部分在细胞索间吻合成网，皮质和髓质的血窦集合成中央静脉，穿出肾上腺，即肾上腺静脉。
左肾上腺静脉通常为1支，少数为2支，平均长度约２cm，外径约0．4cm。右肾上腺
静脉的支数比较恒定，通常只有1支，平均长度约１cm，外径约0．3cm。左肾上腺静脉汇
入左肾静脉；右肾上腺静脉汇入下腔静脉，少数汇入右膈下静脉、右肾静脉或副肝右静脉，
个别可汇入肝右静脉。由于右肾上腺静脉很短，且多汇入下腔静脉的右后壁，故在右肾上腺切除术结扎肾上腺静脉时，应注意保护下腔静脉。
肾上腺的集合淋巴管多斜向内下方，注入主动脉外侧淋巴结、腔静脉外侧淋巴结及中间腰淋巴结。肾上腺上部的一部分集合淋巴管沿肾上腺上动脉走行，注入膈下淋巴结。
五、　腹　主　动　脉
腹主动脉abdominal aorta又称主动脉腹部，为胸主动脉的延续。在第12胸椎下缘前方略偏左侧，经膈的主动脉裂孔进入腹膜后隙，沿脊柱的左前方下行，至第4腰椎下缘水平分为左、右髂总动脉。腹主动脉的全长为14－15cm，周径2．9－3cm。腹主动脉在腹前壁的体表投影：从胸骨颈静脉切迹至耻骨联合上缘连线的中点以上2．5㎝处开始，向下至脐左下方２cm处，画一条宽约２cm的带状区。腹主动脉下端在腹前壁的体表投影为两髂嵴顶点连线的中点。
腹主动脉的前面为胰、十二指肠升部及小肠系膜根等；后面为第l－4腰椎及椎间盘；右侧为下腔静脉；左侧为左交感干腰部。腹主动脉周围还有腰淋巴结、腹腔淋巴结和神经丛等。
腹主动脉的分支按供血分布区域分为脏支和壁支，脏支又分为不成对和成对两种。
（一）不成对的脏支
1．腹腔干 celiac trunk在膈主动脉裂
孔的稍下方发自腹主动脉前壁，在第1腰椎水平居多，少数平第12胸椎或第12胸椎至第１腰椎之间的高度。腹腔干根部下缘至肠系膜上动脉根部上缘的距离为0．1－0．6cm。腹腔干为一短干，平均长度为2．45cm。其分支有变异，以分出肝总动脉、脾动脉和胃左动脉，即肝脾胃动脉干者为多。
2．肠系膜上动脉 superior mesenteric artery在腹腔干的稍下方发自腹主动脉前壁，起点多在第1腰椎水平。经胰颈与十二指肠水平部之间进入小肠系膜根，呈弓状行至右髂窝。当肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角过小，或肠系膜上动脉起点过低时，十二指肠可受压引起梗阻。
3．肠系膜下动脉inferior mesenteric atery在第3腰椎水平，距腹主动脉分叉处上方约3－4cm处发自腹主动脉的前壁，之后在后腹壁腹膜深面行向左下方，经乙状结肠系膜进入盆腔，最后移行为直肠上动脉。
（二）成对的脏支
1．肾上腺中动脉middle suprarenal artery左、右各 1支，在肾动脉上方平第 1腰椎高度起自腹主动脉侧壁，向外经膈的内侧脚至肾上腺中部。
2．肾动脉renal artery多在第 2腰椎平面、肠系膜上动脉起点平面的稍下方，发自腹主动脉的两侧壁。左肾动脉较右肾动脉短，二者平均长分别为2．62cm和3．49cm。两肾动脉的外径平均为0．77cm。
3．睾丸（卵巢）动脉testicular（ovarian）artery在肾动脉起点平面稍下方，起自腹主动脉的前外侧壁，下行一段距离后与同名静脉伴行，在腹膜后隙斜向外下方，越过输尿管。睾丸动脉经腹股沟管深环穿行于腹股沟管，分布至睾丸；卵巢动脉在小骨盆上缘处进入卵巢悬韧带，分布于卵巢。
（三）壁支
1．膈下动脉inferior phrenic artery在膈主动脉裂孔处，由腹主动脉的起始处发出，向上分布于膈的腰部。膈下动脉的起点、支数可有变异，偶见共同起始的双膈下动脉。
2．腰动脉lumbar artery通常为 4对，由腹主动脉后壁的两侧发出，垂直向外横行，分别经第1－4腰椎体中部的前面或侧面，与腰静脉伴行，在腰大肌的内侧缘发出背侧支和腹侧支。背侧支分布到背部的诸肌和皮肤以及脊柱；腹侧支分布至腹壁，与腹前外侧壁的其他血管吻合。由于腰动脉紧贴腰椎体横行，当行腰椎结核病灶清除术时，注意结扎，防止出血。
3．骶正中动脉middle sacral artery为1支，多起自腹主动脉分叉处的后上方0．2－ 0．3cm
处，经第4－5腰椎、骶骨及尾骨的前面下行，并向两侧发出腰最下动脉（又称第5腰动脉），贴第5腰椎体走向外侧，供血到邻近组织。当行腰骶部结核病灶清除术时，应防止损伤骶正中动脉，否则出血不易控制。
六、　下　腔　静　脉
下腔静脉inferior vena cava由左、右髂总静脉汇合而成，汇合部位多平第5腰椎（68．2％），少数平第4腰椎（31．8％）。下腔静脉收集下肢、盆部和腹部的静脉血。下腔静脉在脊柱的右前方，沿腹主动脉的右侧上行，经肝的腔静脉沟、穿膈的腔静脉裂孔，最后开口于右心房。
下腔静脉的毗邻：前面为肝、胰头、十二指肠水平部、以及右睾丸（卵巢）动脉和小肠系膜根越过。后面为右膈脚、第l一４腰椎、右腰交感干和腹主动脉的壁支。右侧与腰大肌、右肾、右肾上腺相邻，左侧为腹主动脉。
下腔静脉的属支有髂总静脉、右睾丸（卵巢）静脉、肾静脉、右肾上腺静脉、肝静脉、
膈下静脉和腰静脉，大部分属支与同名动脉伴行。
膈下静脉inferior phrenic vein收集肾上腺的小静脉血液，并与同名动脉伴行。
睾丸（卵巢）静脉 testicular（ovarian）vein起自蔓状静脉丛，穿腹股沟管深环，进入后腹壁腹膜后方，并与同名动脉伴行，多为2支。然后，它们经腰大肌和输尿管的腹侧上行，合为 1支。右侧者斜行汇入下腔静脉，左侧者几乎垂直上升汇入左肾静脉。两侧卵巢静脉自盆侧壁上行，越过髂外血管后的行程及汇入部位与睾丸静脉相同。
左侧睾丸静脉曲张较右侧常见，原因为：左侧睾丸静脉的血液流经左肾静脉注入下腔静脉，流程较长；左侧睾丸静脉垂直上升，垂直汇入左肾静脉，回流阻力较大；上行过程中有乙状结肠跨过，易受其压迫；左肾静脉在肠系膜上动脉根部与腹主动脉所形成的夹角中经过汇入下腔静脉，左肾静脉回流受阻亦可累及左睾丸静脉。
腰静脉lumbar vein 4对，收集腰部组织的静脉血，汇入下腔静脉。左侧腰静脉走行于腹主动脉的后方。腰静脉与椎外静脉丛有吻合，与椎内静脉丛相通，可间接收纳椎内和脊髓的部分血液。各腰静脉之间纵行的交通支称为腰升静脉 ascending lumbar vein。两侧的腰升静脉向下与髂腰静脉、髂总静脉及髂内静脉相连，向上与肾静脉、肋下静脉相通。两侧的腰升静脉分别经左、右侧膈脚入后纵隔。左侧移行于半奇静脉，右侧移行于奇静脉，最后汇入上腔静脉，因此，腰升静脉是沟通上、下腔静脉系统间侧支循环的途径之一。
下腔静脉的变异类型包括双下腔静脉、左下腔静脉、下腔静脉肝后段缺如等。由于变异的下腔静脉起点、行径、汇入部位以及与周围器官的毗邻关系等与正常不同，故在行腹膜后隙部位手术时，应注意防止其损伤。当肾切除术处理肾蒂时，应注意有无下腔静脉变异，并且，切勿损伤左侧下腔静脉。
七、 腰 交 感 干
腰交感干lumbar sympathetic trunk由3个或4个神经节和节间支构成，位于脊柱与腰大肌之间，表面被椎前筋膜覆盖，上方连于胸交感干，下方延续为骶交感干。左、右交感干之间有横向的交通支。行腰交感神经节切除术时，不仅应切除交感神经节，还需同时切除交通支，以达到理想治疗效果。
左腰交感干与腹主动脉左缘相邻，二者相距0．5－2cm，相距1cm为多见。右腰交感干的前面除有下腔静脉覆盖外，有时有1或2支腰静脉越过。两侧干的下段分别位于左、右
髂总静脉的后方。左、右交感干腰部的外侧有生殖股神经并行，行腰交感神经节切除术时应注意鉴别。在交感干附近有小的淋巴结，应与交感神经节鉴别。
腰神经节lumbar ganglion在第12胸椎体下半至腰骶椎间盘的范围内。数目常有变异， 主要是由于节的融合或缺如。第1、2、5腰神经节位于相对应椎体的平面，第3、4腰神经节的位置多高于相对应的椎体。第3腰神经节多位于第2－3腰椎间盘平面，第4腰神经节多位于第3－4腰椎间盘平面。当行腰交感神经节切除术寻找神经节时，可参考以上标志。
　
第 七 节 腹 部 断 层 影 像 解剖
一、经食管裂孔的横断层解剖及CT、MRI
此断层平第10胸椎体和剑突，食管正在穿行于食管裂孔中，腹腔内的结构主要为肝和胃底。镰状韧带系于肝断面前缘和腹前壁内侧面近中线处之间，其右侧的腹膜腔为右肝上间隙，左侧的为左肝上前间隙。尾状叶出现于下腔静脉左前方，其与肝左外叶之间为静脉韧带裂，小网膜行经此裂并附着于其右端。肝右静脉紧贴下腔静脉右壁，于此断层上表面汇入下腔静脉。肝左静脉和肝中静脉管腔硕大，于上一断层内二者先汇合再一起汇入下腔静脉。肝断面从左向右依次可分为尾状叶、左外叶、左内叶、右前叶和右后叶，沿三大肝静脉长轴所作的直线可作为上述各叶间的界线。
二 、经 胃 贲 门 的 横 断 层 解 剖 及 CT、MRI
此断面平第11胸椎体。腹腔内的结构由右向左依次可见肝、胃、脾，脾首次出现。肝右叶内可见肝右静脉和肝中静脉的断面，其长轴向下腔静脉汇集。肝右静脉后方的肝组织为右后叶上段，其与肝中静脉之间为右前叶上段，内有相应肝段的Glisson系统。镰状韧带于肝表面的附着点至下腔静脉左前壁的连线为左叶间裂，可分出右侧的左内叶和左侧的左外叶。肝左静脉又进一步分左外叶为上、下段，于左外叶上段内可见相应的Glisson系统走行。在肝尾状叶内，有一支尾状叶静脉直接汇入下腔静脉左前壁。小网膜附着于静脉韧带裂右端，并分此裂为前、后二部分，其后部即为网膜囊上隐窝，呈“＞”形围绕肝尾状叶。
三 、经 肝 门 的 横 层 解 剖 及 CT、MRI
此断面平第12胸椎体，切及肝门静脉左、右支是此断面的特征，它们是肝门出现的标志。肝门静脉右支行向右后，分出右前支和右后支，分别进入肝的右前叶和右后叶。在肝门静脉左、右支前方，可见肝右管及肝固有动脉左、右支的细小断面。肝圆韧带裂出现，自然分开左内、外叶。肝尾状叶被一弓状切迹分成两部分，左侧部分称乳头突，右侧部分称尾状突。左肾上腺居胃、脾和膈围成的三角内，而右肾上腺位于下腔静脉后壁、肝裸区与膈围成的三角内。胃脾韧带系于胃后壁与脾门之前，其内侧胃与脾之间为网膜囊脾隐窝；其外侧的腹膜腔称胃脾隐窝。
四 、经 腹 腔 干 的 横 断 层 解 剖 及 CT、MRI
此断面平第1腰椎体。断面结构出现了较大变化，胆囊和左肾出现。肝较上一断面变小，主要占据腹腔右半。肝圆韧带裂将左内、外叶分开，内可见镰状韧带及其包含的肝圆韧带。
肝断面内，可见肝门静脉右后下支，肝右静脉和肝中静脉已被其属支取代。小网膜显示完整，其左份为肝胃韧带，连于胃小弯，右份较厚，为肝十二指肠韧带，肝门静脉居其内，肝固有动脉行于肝门静脉的左前方，而肝总管和胆囊管则下行于肝门静脉的右前方。网膜孔出现于下腔静脉与肝门静脉之间，而网膜囊则居胃后方，其左侧界可见胃脾韧带、脾和脾肾韧带）。
五、经肝门静脉合成处的横断层解剖及CT、MRI
此断面平第1腰椎间盘。肝左外叶消失，肝门右切迹明显，其前方为右前叶下段，后方为右后叶下段。肝右叶与右肾之间为肝肾隐窝，平卧时是腹膜腔的最低点。胰出现头、颈、体、尾，可借肠系膜上静脉的左、右壁来区分胰头、胰颈与胰体。肠系膜上静脉与脾静脉在胰颈后方会成肝门静脉。网膜囊明显，居胃后壁与胰之间，其左界为胃脾韧带。左肾静脉行于肠系膜上动脉与腹主动脉之间，后者正在分出左、右肾动脉。肝门静脉与下腔静脉之间的空隙，称门腔间隙，内可见门腔淋巴结。
六、经十二指肠空肠曲的横断层解剖及CT、MRI
此断面平第2腰椎体，十二指肠空肠曲出现是此断面的重要特征，它居脊柱的左前方，
右侧为肠系膜上动、静脉，左侧为横结肠，后方有左肾静脉经过。十二指肠降部下行于右肾门前方，居胰头的右后方，在前后位上与胰头明显重叠。胰仅剩下胰头，其伸向肠系膜上动、静脉与下腔静脉之间的部分称钩突。胆总管下行于胰头后缘右侧。网膜囊较上一断面变小，位于胃与胰之间。
　
第 八 节 腹 部 解 剖 操 作
一、腹前外侧壁
（一）皮肤切口与翻皮
尸体仰卧，用木块横向垫于腰下以伸展腹前壁。作如下切口：①自剑突循前正中线向下环绕脐切至耻骨联合上缘；②自剑突向两侧沿肋弓向外下切至腋中线；③自耻骨联合上缘沿腹股沟向外切口直至髂前上棘。自前正中线向外侧翻皮。
（二）浅筋膜的解剖
1．剖查浅血管 在下腹部浅筋膜的浅、深两层之间找出腹壁的浅血管。于髂前上棘与
耻骨结节连线中点下方l．5cm附近，寻找旋髂浅动脉和腹壁浅动脉，前者沿腹股沟韧带斜向外上分布于髂前上棘附近，后者垂直上行至脐平面。在上述浅动脉外侧l－2cm范围内的浅筋膜浅层（Camper筋膜）中找出同名浅静脉。在脐周看到的静脉为脐周静脉网，它向上汇合成胸腹壁静脉，向下与腹壁浅静脉连接，注入大隐静脉。
2．辨认Camper筋膜和Scarpa筋膜 于髂前上棘平面作一水平切口，长约10cm，深度
至腹外斜肌腱膜浅面为度，用刀柄钝性剥离，可看到浅层富含脂肪，为Camperr筋膜；深层为富含弹性纤维的膜性组织，为Scarpa筋膜。将手指伸人Scarpa筋膜与腹外斜肌腱膜之间，探查Scarpa筋膜的附着点。手指向内侧轻轻推进，至白线附近，探明其内侧附着处。于男性尸体，手指向下可推进阴囊肉膜深面，说明于此处浅筋膜深层与阴囊肉膜及会阴浅筋膜相延续。相反，手指不能伸入股部，于腹股沟韧带下方约 1．5cm处受阻，说明Scarpa筋膜附着于大腿阔筋膜。
3．寻认肋间神经的皮支 剔除浅筋膜，在前正中线旁剖出2－3支肋间神经的前皮支，
并在腋中线的延长线上剖出2－3支肋间神经的外侧皮支。在耻骨联合的外上方找到髂腹下神经的皮支。
验明以上结构后，切除全部浅筋膜，显露腹壁肌层。
（三）解剖腹股沟区
1．观察腹外斜肌和腹股沟管前壁 观察腹外斜肌的起始、纤维方向及移行为腱膜的位
置。腹股沟韧带张于髂前上棘与耻骨结节之间，为腹外斜肌腱膜下缘的卷曲增厚。在耻骨结节外上方清理出腹外斜肌腱膜裂隙棗腹股沟管浅环，腹外斜肌腱膜及其筋膜在此延续为精索外筋膜。用刀柄钝性分离精索（或子宫圆韧带）的内侧和外侧，显露浅环的内、外侧脚，内侧脚附着于耻骨联合，外侧脚附着于耻骨结节。观察脚间纤维。提起精索，在后方观察腹股沟韧带内侧端的腱纤维自耻骨结节向内上方织入腹直肌鞘前层形成反转韧带。
2．打开腹股沟管前壁 由髂前上棘至腹直肌外侧缘作一水平切口，再沿腹直肌鞘外侧缘向下至浅环内侧脚的内侧切开腹外斜肌腱膜，注意不要破坏浅环，然后将三角形的腱膜片向外下方翻开，便打开了腹股沟管前壁，显露管内的精索（或子宫圆韧带）。观察腹内斜肌的下部起于腹股沟韧带外侧2/3，所以在精索外侧端的前面有腹内斜肌覆盖。腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，从外上斜向内下，长约4．5cm。
3．观察腹股沟管上壁 于精索稍上方找到髂腹下神经， 髂腹股沟神经沿精索前外侧下
行，并伴精索出浅环。腹内斜肌和腹横肌下缘呈弓形跨过精索，构成腹股沟管上壁，此二肌的下缘分出一些小肌束附于精索而形成提睾肌。
4．观察腹股沟管下壁和后壁 游离并提起精索，可见构成腹股沟管下壁的腹股沟韧带，后壁为腹横筋膜。后壁的内侧部有腹股沟镰和反转韧带加强。
5．探查腹股沟管深环 提起精索并沿精索向外上方牵拉腹内斜肌下缘，在腹股沟韧带
中点上方一横指处观察腹横筋膜延为精索内筋膜，腹横筋膜围绕精索形成的环口即是腹股沟管深环。
6．确认腹股沟三角 检查腹壁下动脉，其与腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的
三角形区域即腹股沟三角，此三角区的浅层结构为腹外斜肌腱膜，深层结构为腹股沟镰和腹横筋膜。
（四）解剖三层阔肌和肌间血管、神经
1．自腹直肌外侧缘与肋弓的交点沿肋弓向外侧切开腹外斜肌至腋中线，再沿腋中线和
髂嵴切至髂前上棘，将腹外斜肌翻向内侧，显露腹内斜肌，观察腹内斜肌的纤维走行及移行为腱膜的位置。
2．沿上述腹外斜肌切口，并由髂前上棘至腹直肌外侧缘作一水平切口，切开腹内斜肌，
将腹内斜肌翻向内侧。腹内斜肌与腹横肌结合甚牢，其间有第7一11肋间神经、肋下神经
及其伴行的血管经过，仔细分离，并观察这些血管、神经的走向和呈节段性分布的情况。
3．观察腹横肌的纤维走向及移行为腱膜的部位。
（）剖查腹直肌及其鞘
1．翻开腹直肌鞘前层 在白线的左侧（或右侧）一横指处纵向切开腹直肌鞘前层，向
两侧分离鞘前层，显露腹直肌。因鞘的前层与腹直肌腱划结合紧密，故必须用刀尖仔细剥离。
2．探查腹直肌及其血管、神经 纯性分离腹直肌，检查其深面，观察第7一11肋间神
经、肋下神经及相应血管分支进入腹直肌的情况。平脐横断腹直肌并翻向上、下方，在其后面寻找腹壁上、下动脉。
3．观察弓状线 在脐下4－5cm处，腹直肌鞘后层呈现弓形游离下缘，即弓状线，此线以下，腹直肌直接与腹横筋膜相贴。
二、腹膜与腹膜腔探查
（一）注意事项
1．在探查腹膜腔之前，应先依腹部的分区，对腹腔脏器的配布作仔细观察。
2．用手探查，扪摸腹膜及腹膜腔，切勿使用刀镊，以免损伤脏器。动作需轻柔。不得撕破腹膜。观察完毕后将内脏恢复原位。
3．腹后壁的结构暂缓观察。
（二）腹膜与腹膜腔的境界
打开腹膜腔，可见肝左叶、胃前壁及盖于肠袢表面的大网膜。将肋弓提起，伸手于肝
与膈之间，向上可达膈穹窿，为腹腔及腹膜腔的上界。把大网膜及小肠袢轻轻翻向上方， 寻见小骨盆上口，此即腹腔的下界，但腹膜腔经小骨盆上口入盆腔。将腹腔、腹膜腔的境界与腹壁的境界作一比较。观察完毕后，将各脏器整复原位。
（三）网膜
1．小网膜 将肝的前缘提向右上方，观察由肝门移行至胃小弯和十二指肠上部的小网膜，其左侧部分称肝胃韧带，右侧部分为肝十二指肠韧带。
2．大网膜 观察大网膜下缘的位置，上缘的附着点。然后将其提起，查看胃大弯与横
结肠之间的大网膜是否形成胃结肠韧带。
（四）韧带
1．肝的韧带 上提右侧肋弓，将肝推向下方，从左侧观察矢状位的镰状韧带。用拇指
和示指搓捻其游离下缘，探知其内的肝圆韧带。将手插入肝右叶与膈之间，向肝的后上方探查，触及指尖者为冠状韧带上层。将手移至肝左叶与膈之间，向后探查，触及指尖者为左三角韧带。此时，将手左移，可触及左三角韧带的游离缘。
2．胃与脾的韧带 肝胃韧带、肝十二指肠韧带与胃结肠韧带的观察见网膜部分。将胃
底推向右侧，尽可能地暴露胃脾韧带。将右手由脾和膈之间向后伸入，手掌向脾，绕脾的后外侧，可伸达脾与肾之间，指尖触及的结构为脾肾韧带。在脾的下端检查脾结肠韧带。注意胃脾韧带、脾结肠韧带与大网膜的关系。
3．十二指肠空肠襞 将横结肠翻向上，在十二指肠空肠曲左缘、横结肠系膜根下方、脊柱左侧的腹膜皱襞，即十二指肠空肠襞。
（五）系膜
将大网膜、横结肠及其系膜翻向上方。把小肠推向一侧，将小肠系膜根舒展平整，观察小肠系膜的形态，扪认小肠系膜根的附着。将回肠末段推向左侧，在盲肠下端寻找阑尾，将阑尾游离端提起，观察阑尾系膜的形态、位置。将横结肠、乙状结肠分别提起，观察其系膜并扪认系膜根的附着。
（六）膈下间隙
膈与横结肠及其系膜之间的区域，统称膈下间隙。
l．右肝上间隙 将手伸入肝右叶与膈之间，探查右肝上间隙的范围。其左侧为镰状韧
带，后方达冠状韧带上层，右侧向下与右结肠旁沟交通。
2．左肝上间隙 将手伸入肝左叶与膈之间，探查左肝上间隙的范围。左肝上前间隙的右界为镰状韧带，后方为左三角韧带前层；左肝上后间隙前方为左三角韧带后层，上为膈，下是肝左叶上面，两间隙在左三角韧带游离缘处相交通。
3．右肝下间隙 探查其境界，左侧为肝圆韧带，上方为肝右叶脏面，下为横结肠及其系膜。将肝下缘与肋弓一并上提，探查肝肾隐窝，此隐窝向上可达肝右叶后面与膈之间，向下通右结肠旁沟。肝肾隐窝在平卧时为腹膜腔最低点，故常有积液。
4．左肝下间隙 探查左肝下前间隙的境界，上为肝左叶脏面，下为横结肠及其系膜，右为肝圆韧带，后为胃和小网膜。
左肝下后间隙，即网膜囊。沿胃大弯下方一横指处剪开胃结肠韧带，注意勿损伤沿胃大弯走行的胃网膜左、右动脉。将右手由切口伸入网膜囊内，向上可达胃和小网膜的后方。再将左手示指伸入肝十二指肠韧带后方，使左右手会合，左示指所在处即为网膜孔。探查网膜孔的周界，上为肝尾状叶，下为十二指肠上部，前为肝十二指肠韧带，后为下腔静脉前面的腹膜。网膜孔所对的网膜囊部分为网膜囊前庭。用示指和中指伸入肝尾状叶后面与膈之间，此即网膜囊上隐窝。将左手顺胰体走行伸向左直抵脾门，此即网膜囊脾隐窝，再将右手中指放入牌和左肾之间、示指放入脾胃之间，左手与右中指间即为较厚的脾肾韧带，左手与右示指间则为胃脾韧带。胃脾韧带、脾与脾肾韧带构成网膜囊的左界，右手中、示指间则为脾蒂。
（七）结肠下区
翻动小肠袢和小肠系膜根，观察左、右肠系膜窦，前者可直接通往盆腔，后者下方有横位的回肠末段阻隔。在升、降结肠的外侧，观察左、右结肠旁沟；探查其向上和向下的交通。
（八）陷凹
在男尸探查直肠膀胱陷凹，在女尸探查直肠子宫陷四和膀胱子宫陷四。
（九）腹前壁下份的腹膜皱襞和窝
观察腹前壁下部内表面的脐正中襞、脐内侧襞和脐外侧襞及膀胱上窝、腹股沟内、外侧窝。剥去壁腹膜，观察其覆盖的结构。
三、结肠上区结构的解剖
（一）解剖胃的血管、淋巴结及神经
1．沿镰状韧带左侧切除肝左叶，尽量将肝向上拉以暴露小网膜，于胃小弯的中份剖开小网膜并清除少量脂肪组织后即可找到胃左动脉及伴行的胃冠状静脉。继续沿胃小弯往左上方，追踪胃冠状静脉及胃左动脉直至胃贲门处，注意沿胃左动脉分布的淋巴结及贲门旁淋巴结。
2．沿胃小弯向右清理出胃右动、静脉及沿两者排列的胃右淋巴结，经过胃的幽门上缘追踪胃右动脉，直至小网膜游离缘（即肝十二指肠韧带）内的肝固有动脉。
3．在食管下端、贲门前方的浆膜下，仔细分离迷走神经前干，找出由其发出的肝支与胃前支。肝支向右横行加入肝丛，胃前支伴胃左动脉的分支分布于胃前壁。
4．尽量将胃小弯向下拉，自贲门处继续解剖胃左动脉，至网膜囊后壁，见其起自腹腔干，其周围有腹腔淋巴结环绕。与此同时，小心追踪胃冠状静脉至腹腔干前方为止。
5．将胃小弯拉向前下方，在食管下端、贲门后方的浆膜下，分离出迷走神经后干及其发出的腹腔支与胃后支。胃后支伴胃左动脉的分支分布于胃后壁，腹腔支到腹腔干周围的腹腔神经丛（暂不解剖）。
6．在腹腔干前方继续向下方追踪胃冠状静脉，见其与肝总动脉伴行，经网膜孔下方而
进入肝十二指肠韧带，最终注入肝门静脉。
7．在距胃大弯中份的下方约1cm处，横行剖开大网膜，找出胃网膜左动脉及胃网膜右动脉，二者互相吻合。向右清理胃网膜右动脉直至幽门下方，证实它发自胃十二指肠动脉，该动脉在幽门下方可能已被渗出之胆汁染成绿色，因此要注意辨认。在追踪该动脉的同时，注意其沿途及幽门下方可有淋巴结分布。向左清理胃网膜左动脉至其发自脾动脉处，辨认其周围的胃网膜左淋巴结。在脾门处解剖胃脾韧带寻认由脾动脉分出的2－4支胃短动脉行向胃底。
（二）解剖胰、十二指肠上半部和脾的动脉
1．将胃翻起后，在胰的上缘清理出脾动脉，并追踪其至腹腔干。腹腔干周围有一个神经丛，即腹腔神经丛。尽量保留之，待以后解剖。
2．自腹腔干继续向左清理脾动脉。它沿胰上缘左行，沿途分出胰支供给该腺。在进入
脾门以前分出胃网膜左动脉，沿胃大弯向右行。在清理脾动脉时，注意胰尾周围及脾门处有淋巴结分布。
3．脾静脉与脾动脉伴行，并居其下方。切断脾动脉的胰支后，将胰上缘下翻，即可见到脾静脉。稍加清理并向右追踪脾静脉至胰颈的后方，见其与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。若胃冠状静脉未注入肝门静脉，则清理脾静脉时应注意它是否注入脾静脉，同时沿途注意保留可能注入脾静脉的肠系膜下静脉。
4．从腹腔干向右，找出肝总动脉，清理它的分支胃十二指肠动脉。它经十二指肠第一
段后方，胆总管的左侧下行，分出胃网膜右动脉及胰十二指肠上动脉。后者走行于胰头和十二指肠降部之间的沟内，观察其沿沟向两侧发分支供应胰头和十二指肠上半部的情况。
（三）解剖肝十二指肠韧带和胆囊
1．纵行剖开肝十二指肠韧带，可见肝门静脉及其左前方的肝固有动脉和右前方的胆总管。
2．清理肝门静脉，观察其属支，并向上追踪至肝门处，证实它分为左、右支进入肝门。
3．解剖肝动脉，注意其起源是否有变异，并向上追踪其分支。
4．向上追踪胆总管，可见它由肝总管和胆囊管合成。观察胆囊及胆囊三角，在此三角内寻找与追查胆囊动脉的发出部位、走行及分支，该动脉多半起自肝右动脉。
四、结肠下区结构的解剖
（一）各段肠管的区别
1．区别大、小肠 寻找结肠的结肠带、结肠袋和肠脂垂，以此区别大肠和小肠。
2．辨别横结肠和乙状结肠 横结肠两侧有系膜（一侧为大网膜，另一侧为横结肠系膜），而乙状结肠只一侧有系膜。
3．寻找阑尾 以盲肠的前结肠带为标志，向下追踪可找到阑尾根部。
4．区分空肠和回肠 以位置、管径和血管弓的多少等来区别。
5．确认十二指肠空肠曲 将横结肠向上提起，摸到脊柱，小肠袢固定于脊柱处的肠管即为十二指肠空肠曲。将其拉紧，其与脊柱间的腹膜皱襞为十二指肠悬韧带。
（二）解剖肠系膜上动、静脉
1．剥离胰表面的腹膜，将其下缘向上翻起，便可暴露脾静脉和肠系膜下静脉。在肠系膜下静脉的右侧为十二指肠空肠曲。沿此曲的右缘，纵行划开腹膜，清除周围的结缔组织，
便可找到经胰与十二指肠水平部之间潜出的肠系膜上动脉。向上追踪该动脉，可见其走行于脾动脉后方，起自腹主动脉（多平第1腰椎水平或在腹腔干起点的稍下方）。肠系膜上动脉周围为致密的神经丛所包绕，分离时应避免撕裂动脉。观察肠系膜上动脉根部有无淋巴结。
自肝门静脉向下清理肠系膜上静脉（它位于同名动脉的右侧）。
2．将大网膜、横结肠及其系膜翻向上方，将全部系膜小肠推向左侧，暴露肠系膜根，
观察其附着在腹后壁的位置，小心分离并切开肠系膜根全长，解剖肠系膜上动脉、静脉的分支或属支。注意观察淋巴结和神经丛与血管的关系。
3．沿肠系膜上动脉的左缘解剖出一排空、回肠动脉，见它进入肠系膜内，观察空、回
肠血管弓的配布。
4．从肠系膜根部向右剥离腹膜，直至回盲部、升结肠与横结肠。切勿损伤腹膜外任何
结构。沿肠系膜上动脉右缘，自上而下，解剖出中结肠动脉、右结肠动脉及回结肠动脉，分别追查至横结肠右份、升结肠与回盲部。解剖观察阑尾动脉的起止及其与阑尾系膜的关系。
5．从十二指肠水平部的上缘，找寻胰十二指肠下前、下后动脉，并追踪至肠系膜上动
脉。
（三）解剖肠系膜下动、静脉
1．在十二指肠空肠曲的左侧，可找到一个纵行的腹膜皱襞，切开此皱襞即可暴露肠系膜下静脉。向上追踪该静脉可见其汇入脾静脉（但有时汇入肠系膜上静脉或脾静脉与肠系膜上静脉的夹角处）。向下追踪，可见该静脉引流降结肠、乙状结肠和直肠上部的静脉血。
2．沿肠系膜下静脉处的腹膜切口，分别往左右两侧剥离系膜根与降结肠之间的腹膜。切勿损伤腹膜外各项结构。
3．在肠系膜下静脉之右侧，找出左结肠动脉，循该动脉往下，追踪肠系膜下动脉本干至十二指肠水平部的后方，可见其起源于腹主动脉（多平第3腰椎）。注意在它附近有许多淋巴结，此即腹主动脉淋巴结。解剖出左结肠动脉的上下两支、乙状结肠动脉和直肠上动脉分别至降结肠、乙状结肠及直肠上部。
4．将肠系膜下动脉推向左侧，并将十二指肠水平部往上推开，小心清除动脉根部的淋
巴结、结缔组织。可看到神经围绕的粗大的腹主动脉。向下追踪时可见腹主动脉平第4腰椎处分为左、右髂总动脉。而神经丛则向下延至盆部形成腹下丛。在左、右髂总动脉之间可见下腔静脉的起始部及左髂总静脉位于同名动脉的内侧。髂总动脉在骶髂关节的前方附近分为髂内动脉和髂外动脉，髂内动脉分支供应盆内脏器，而髂外动脉则至腹股沟韧带中点的深面延续为股动脉。
5．清除右髂总动脉右侧的结缔组织后，可见右髂总静脉。左髂总静脉行于腹主动脉分
支处的后方，与右髂总静脉在第5腰椎的右前方汇合成下腔静脉。清除腹主动脉右侧的结
缔组织，即可见粗大之下腔静脉。
（四）观察十二指肠和胰及其周围血管的联属
1．将十二指肠降部提起翻向左侧，检查跨过十二指肠水平部后方的结构（肝门静脉、胆总管、胃十二指肠动脉等）及位于胰后方的结构。复查前已解剖过的肝门静脉，肠系膜上动、静脉等。沿十二指肠降部的左侧面追踪胆总管至其与胰管汇合后开口于十二指肠的后内侧壁上。检查在胰管的上方有无副胰管存在。
2．纵行切开十二指肠降部的外侧壁，观察十二指肠粘膜结构特点及十二指肠纵襞，观
察十二指肠大乳头（或十二指肠大、小乳头）的位置与胰头的关系。
五 、腹 膜 后 隙
（一）一般观察
清除腹后壁残存的腹膜，观察腹膜后隙的境界、交通、内容及各结构间的排列关系。
（二）腹后壁的血管和淋巴结
1．翻开腹膜即可见覆盖在肾前方的结缔组织膜棗肾前筋膜。用镊子提起肾前筋膜，
在两肾前面作一纵行切口，自肾上端至下端。然后用刀柄插入切口内侧深面，轻轻拨动，使肾前筋膜与深面组织分离，直至左右两侧连接处为止。腹主动脉和下腔静脉为肾前筋膜所遮盖。
2．剥去中线附近的肾前筋膜，显露腹主动脉和下腔静脉。此二血管周围结构较多，故
稍剥出其轮廓即可，不必过细清理。复习和观察腹主动脉发出的单一脏支，再解剖其成对的脏支和壁支。
3．将肠系膜翻向右上方，在肠系膜上动脉根部下方，平第2腰椎高度寻找肾动脉，追
至肾门处。注意观察其发出的肾上腺下动脉和肾动、静脉的位置关系及有无动脉支不经肾门直接穿入肾实质。肾动脉末段和肾上腺中动脉留待以后解剖。
4．在腰大肌前面寻找蓝色条纹一睾丸（卵巢）静脉，沿其走向纵行切开肾前筋膜，分离出与之伴行的睾丸（卵巢）动脉。向上追查动脉的发出处及静脉的注入处，向下追至腹股沟管深环，如为女性则追至入小骨盆上口为止。
5．在膈的后部，食管和腔静脉孔两旁，寻找蓝色的膈下静脉及与之伴行的膈下动脉，追查至其起点处，并清理其至膈和肾上腺的分支（肾上腺上动脉）。
6．在下腔静脉和腹主动脉周围，寻找腰淋巴结，为大小不等的椭圆形结构。清理上部
3－4个腰淋巴结，并分离若干条比较粗大的输出管，追至其转到腹主动脉后方处，并于腹腔干和肠系膜上、下动脉根部周围清理各同名淋巴结。上述淋巴结周围有许多神经纤维，注意勿切断，留待以后观察。
7．将乙状结肠及其系膜翻起，可见腹主动脉的二终支一左、右髂总动脉，观察并清理
血管周围的淋巴结和神经纤维。在髂总动脉的夹角内，可见一些线样的神经纤维自腹主动脉两侧汇合，并越过骶髂关节入小骨盆，这些神经即上腹下丛。将神经丛提起并推向一侧，在主动脉分叉处寻找骶正中动脉。
8．在骶髂关节前方，寻找髂内、外动脉及其伴行静脉和周围的淋巴结。拨开髂外动脉
末端的结缔组织，寻找其分支一腹壁下动脉和旋髂深动脉。髂内动脉及其周围的结构留待盆腔解剖。
（三）肾筋膜．肾、肾上腺及输尿管腹部
1．找出已切开的肾前筋膜切口，自切口向上延切至肾上腺稍上方，注意勿损伤其深面
的结构。伸手入肾前筋膜深面，使之与其后面的结构分离。再插入刀柄向上、下、外侧探查，了解肾前、后筋膜的愈着关系。探查肾筋膜向上及两侧的延续关系。观察肾筋膜深面的肾脂肪囊。
2．将肾筋膜和脂肪囊清除，即可暴露肾，按顺序观察其形态、位置和毗邻。在观察肾
前面的毗邻时，应将胃、十二指肠、胰、脾和肝恢复原位。
3．平右肾下端切断有输尿管和肾蒂各结构，取出右肾。在肾表面切一小口，剥离一小
块肾纤维囊，观察其与肾实质的愈着情况。用手术刀经肾门以连续拉切方式将肾沿额状面切成前大、后小的两半，观察肾窦内结构及肾的内部结构。
4．继续清除肾上端，翻起肾前筋膜及其深面的脂肪组织，暴露肾上腺。注意观察左、右肾上腺在形态及毗邻方面的不同。清理发自腹主动脉的肾上腺中动脉，于肾上腺前面找出肾上腺静脉，沿之追踪至其注入下腔静脉和左肾静脉处。将右肾上腺取出，切成连续断面，观察其皮质和髓质。
5．清理左肾蒂，观察肾动脉、肾静脉与肾盂三者的排列关系。肾盂向下延续为输尿管，
自上而下剥离输尿管，至小骨盆上口为止，观察其前、后毗邻。
（四）膈
剥离膈下面的腹膜及膈下筋膜，在第2和第3腰椎前方寻找左、右膈脚。探查膈的起点及胸肋三角和腰肋三角，此两三角为膈的薄弱区。寻找腔静脉孔、食管裂孔及主动脉裂孔。
（五）腹腔神经丛、腰交感干和腰淋巴干
1．在腹腔干根部两旁，小心清除疏松结缔组织，可见一对形状不规则、比较坚硬的结
构，为腹腔神经节。右腹腔神经节常被下腔静脉所掩盖，推开清理之。清理时，应注意神经节的位置、形态和纤维联系。在胃左动脉旁，找出原在胃后壁处已清出的迷走神经后干及其发出的腹腔支和胃后支。在胸腔脊柱旁，用镊子提起内脏大神经，并向上轻轻牵拉，观察腹腔神经节是否随之活动；以同样方式，牵拉内脏小神经，以便找到主动脉肾神经节。
2．进一步清理腹腔丛发出之副丛，副丛缠绕在动脉周围，伴随腹主动脉的分支而分布。
这些副丛已被解剖，现系统观察之。
3．在脊柱与腰大肌之间找到腰交感干，探查其上、下的延续。左腰交感干与腹主动脉
左缘相邻，其下端位于左髂总静脉的后面。右腰交感干的前面常为下腔静脉所覆盖，其下端位于右髂总静脉的后方。
4．在腹主动脉上部两侧之腰淋巴结中寻找出以前解剖出的较大淋巴管，并将腹主动脉
翻向左侧，沿淋巴管向上追查，在腹主动脉后方合成较大的淋巴干，即左、右腰干。在第1腰椎水平，左、右腰干合成囊状的乳糜池，向上追踪至主动脉裂孔处，找到与之相连的胸导管。然后，在腹腔干和肠系膜上动脉根部周围的淋巴结中，寻找较粗大的淋巴管，并沿之追向深部至其汇成较大的淋巴干，即肠干，并追至其注入乳糜池处。
六、 腹 后 壁
（一）观察境界和摸认体表标志
将尸体俯卧，观察腹后壁的境界和体表标志（第12肋、腰椎棘突、髂嵴、髂后上棘、竖脊肌）。
（二）皮肤切口
1．自髂前上棘沿髂嵴至髂后上棘作切口。
2．平肩胛骨下角向后正中线作水平切口。
3．自后正中线作切口并将皮肤向外翻。
（三）浅筋膜与腰下三角
1．浅筋膜上部较薄，下部渐厚与臀部浅筋膜相续。
2．自后正中旁线纵行切开浅筋膜并向外翻，可见腰神经后支穿深筋膜而出，观察后剔除全部浅筋膜。
3．清理深筋膜可见第一层肌：背阔肌和腹外斜肌，注意其纤维方向。在髂嵴上缘、背阔肌前缘与腹外斜肌后缘之间，有一三角形间隙，即腰下三角，为腹后壁的薄弱区，暂缓向深层解剖。
（四）从腹后壁达肾的层次
1．平肩胛骨下角自起点处剥离背阔肌，翻开可见下后锯肌；剥离腹外斜肌其深面为腹内斜肌。下后锯肌和腹内斜肌是腹后壁的第二层肌。观察其纤维方向及附着点。
2．竖脊肌外侧缘、下后锯肌与腹内斜肌间的三角形间隙，即为腰上三角（若下后锯肌与腹内斜肌在第12肋的附着处互不接触，在第12肋亦构成一边，该区即为一四边形间隙），肾手术腹膜外入路必经此三角。此区的底为腹横肌腱膜，亦为腹后壁的薄弱区。
3．从肋下剥离下后锯肌，清理腹横肌腱膜，观察其内侧与胸腰筋膜相连。纵行切开胸腰筋膜后层，暴露竖脊肌并内翻其外缘，可见胸腰筋膜中层，胸腰筋膜的后层与中层构成竖脊肌鞘。在第12肋与第1腰椎横突之间，胸腰筋膜中层特别增强为腰肋韧带，肾手术时有时要切断此韧带以扩大手术路。
4．纵行切开腹横肌腱膜，可见胸腰筋膜中层深面的腰方肌，腰方肌前方有胸腰筋膜前层，胸腰筋膜的中层与前层构成腰方肌鞘。辨认腰方肌纤维方向，要训练自己从肌纤维方向辨认腹后壁各层肌。
5．在腰方肌前方找出髂腹下神经与髂腹股沟神经，触扪前方的肾，观察此二神经的走行及与肾的关系。
6．观察第12肋与肾的关系。第12肋上方即为胸膜腔，将第12肋外侧半切断，探入胸膜腔，仔细辨认胸膜腔与肾的关系。
7．在髂腹下神经前方，观察肾旁脂体及肾筋膜后层。剖开肾筋膜后层即可见肾脂肪囊，其内便可见肾。
8．总结从腹后壁达肾的层次。